2022年医学专题—全科糖尿病2014.1版.ppt

全科医生糖尿病管理(gunl)要点,第一页，共二十五页。,2010：中国(zhn u)糖尿病患者接近1亿糖尿病前期人群已接近1.5亿,糖尿病前期患病率15.5%，患者(hunzh)人数1.48亿,糖尿病患病率9.7%，患者(hunzh)人数9240,Wenying Yang,Juming Lu,Jianping Weng,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,第二页，共二十五页。,糖尿病性视网膜病变(bngbin),是成人失明的主要(zhyo)原因1,2,糖尿病肾病(shn bn),是终末期肾病的主要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病神经病变,是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6,2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康,1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,第三页，共二十五页。,糖代谢状态(zhungti)的分类45678 7111,2012版中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（基层版）,第四页，共二十五页。,糖尿病诊断(zhndun)标准,空腹状态指至少8小时没有进食(jnsh)热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。,2012版中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（基层版）,第五页，共二十五页。,危险(wixin)分子,四高：体重 血压 血糖 血脂大血管：脑 心 足微血管：眼 肾 神特殊：孕妇 感染简单(jindn)：成人普查,第六页，共二十五页。,2007-2008年中国流行病学调查成人(chng rn)新诊断糖尿病：IPH占46.6,男性(nnxng)：IPH患病率 2.9%,N=46,239,IPH(Isolated Postchallenge Hyperglycemia)单纯(dnchn)OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,女性：IPH患病率 2.6%,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,Yang WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101,第七页，共二十五页。,合理利用简易OGTT：早期发现糖代谢异常(ychng)的有效筛查手段,World Health Organization:Diabetes Mellitus:Report of a WHO Study Group.Geneva,World Health Org.1985(Tech.Rep.Ser.no.727),第八页，共二十五页。,OGTT操作(cozu)注意事项,晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75g，糖水在5min之内服完从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早(jn zo)送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,第九页，共二十五页。,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素(yn s)分别管理,多种危险因素综合(zngh)管理,降低整体心血管(xugun)危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低整体CVD 风险,J Hum Hypertens.2008 Feb;22(2):154-7.,慢性疾病的先进治疗理念从风险分别管理到综合控制,第十页，共二十五页。,2型糖尿病抗凝标准(biozhn)治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者(hunzh),是否(sh fu)在服用阿司匹林,继续治疗,阿司匹林禁忌证对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3个月,禁用阿司匹林,阿司匹林适应证A1已发生血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2心血管病变高危人群男性50岁以上，女性60岁以上男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素：高脂血症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿,阿司匹林治疗,是,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,第十一页，共二十五页。,2型糖尿病降压(jin y)标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者(hunzh),是否(sh fu)在服用降压药,继续治疗,若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证若血压140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预,不了解,测量血压,血压130/80 mmHg,暂不考虑降压治疗,是,否,是,否,注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,第十二页，共二十五页。,2型糖尿病降脂标准治疗(zhlio)中的筛查和临床决策路径,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,否,否,否,不了解(lioji),是,他汀药物的禁忌证对他汀药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备妊娠、妊娠和哺乳期女性围产期女性,糖尿病患者,是否在服用他汀药,继续治疗,检查血脂,禁用他汀药物,低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L,他汀药物治疗,他汀药物的适应证对他汀药物过敏者心脑血管病史40岁者40岁，但合并1 项危险因素高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿,第十三页，共二十五页。,2型糖尿病高血糖治疗(zhlio)路径,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,第十四页，共二十五页。,2013 AACE糖尿病管理路径:二甲双胍不是(b shi)唯一的一线治疗药物,2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2),除二甲双胍外，AGI等其他(qt)药物也被列为单药和联合治疗的一线药物,第十五页，共二十五页。,中国(zhn u)2型糖尿病综合控制目标,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,第十六页，共二十五页。,2型糖尿病高血糖个体化管理(gunl),目标(mbio)和方案更严格,目标和方案(fng n)更宽松,DiabetesCare2012，35（6）:1364,第十七页，共二十五页。,转往上级医院指征危重(wi zhng)急特难 不稳定不达标,初次发现血糖异常，病因和分型不明确者儿童(r tng)和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者妊娠和哺乳期妇女血糖异常者糖尿病急性并发症；随机血糖 16.7 mmol/L伴或者不伴意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症性高渗综合征）反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖血糖、血压、血脂不达标者血糖（空腹、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c仍 8.0%者血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍 130/80 mmHg血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL2.6 mmol/L,2012版中国2型糖尿病防治(fngzh)指南（基层版）,第十八页，共二十五页。,转往上级医院(yyun)指征危重急特难 不稳定不达标 不稳定不达标,糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性(jxng)心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者出现严重降糖药物副作用难以处理者,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,第十九页，共二十五页。,基层(jcng)医疗机构与上级医院双向转诊模式图,基层(jcng)医疗卫生机构,上级(shngj)医院,转向上级医院,卫生机构转回基层医疗,发现血糖异常，病因和分型不明确者儿童和年龄25岁的糖尿病患者妊娠或哺乳期血糖异常者糖尿病急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难时规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者血糖波动大或调整胰岛素有困难者,诊断明确，确定治疗方案后；急、慢性并发症治疗稳定后；调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,第二十页，共二十五页。,糖尿病急症(jzhng)转诊流程图,病情(bngqng)稳定,2012版中国2型糖尿病防治指南(zhnn)（基层版）,第二十一页，共二十五页。,病情(bngqng)评估,紧急严重 紧急一般 一般严重 一般一般第一印象（精气神）生命体征 潜在风险（年龄 病情(bngqng)营养）,第二十二页，共二十五页。,老年(lonin)糖尿病：潜在的最危险人群,患病率高，多为2型往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现慢性并发症发生率、致残率、致死率更高老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官(qgun)功能衰竭，甚至死亡老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等,2012版中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（基层版）,第二十三页，共二十五页。,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,全科医生糖尿病管理要点上海 浦东 顾明君2014.3.25。糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定(qudng)糖代谢状态。男性50岁以上，女性60岁以上。准备妊娠、妊娠和哺乳期女性。除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物,第二十五页，共二十五页。,