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2022年医学专题—全科医生-内分泌急救..ppt
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2022 医学 专题 全科医生 内分泌 急救
内分泌急危重症的抢救(qingji)治疗,南方医科大学第三附属(fsh)医院内分泌代谢科 韩亚娟 主治医师,第一页,共六十六页。,内分泌腺体,垂体(chut)危象,肾上腺危象(wi xin),高血糖危象(wi xin),甲状腺危象,第二页,共六十六页。,病 例 一,第三页,共六十六页。,病历(bngl)一:病情简介,患者女,17岁,1周前无明显诱因出现口干、多饮,日饮水量达3000-4000ml,小便次数明显增多,平均约1-2小时/次,其中夜尿3-4次/日,每次尿量无减少,无尿急、尿痛,无肉眼血尿,无泡沫尿。感头晕,伴前额部轻微胀痛,无视物旋转(xunzhun),无恶心、呕吐。伴头痛、头晕持续不能缓解,入睡后略有减轻,晨起后再次加重。感四肢乏力,易疲劳,食欲明显减退,体重逐渐下降。,第四页,共六十六页。,病历一:病情(bngqng)简介,约5天前患者无明显诱因出现双下腹间断隐痛,每次持续数十分钟至数小时,可自行缓解,无腹胀、腹泻,无恶心、呕吐。腹痛程度逐渐加重(jizhng),尚能忍受,曾于昨日至当地医院就诊查“血常规WBC10.9109/L,血糖45.4mmol/L,尿常规:尿糖(3+),酮体(2+)”,第五页,共六十六页。,考虑为“”,予门诊输液治疗(具体诊疗经过不详),患者腹痛略有减轻。今日晨起后患者出现频繁恶心,呕吐1次胃内容物,非喷射样(具体量不详)。感呼吸急促(jc),平卧时无加重,休息后仍不能缓解,无咳嗽、咳痰,无心悸、胸闷、胸痛,为求进一步治疗急至我院门诊就诊,查“随机血糖19.7 mmol/L,血酮4.4mmol/L”,收入我科。,病历一:病情(bngqng)简介,为何临床(ln chun)症状减轻后又加重?,第六页,共六十六页。,病历(bngl)一:体格检查,体温36.2,脉搏116次/分,呼吸24次/分,血压(xuy)130/79mmHg神志清楚,偏瘦体型,急性病容,呼吸深大,脱水貌,可闻及酮味,心率116次/分,腹肌软,双下腹轻压痛,无反跳痛,第七页,共六十六页。,诊断(zhndun),糖尿病酮症酸中毒,第八页,共六十六页。,诊断(zhndun)思路,糖尿病?1型糖尿病?糖尿病酮症酸中毒?,第九页,共六十六页。,诊断(zhndun)思路,糖尿病?1型糖尿病?糖尿病酮症酸中毒?,第十页,共六十六页。,糖尿病诊断(zhndun)标准,糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG7.0mmol/L(126mg/dl),或OGTT 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)。(以上结果(ji gu)均需另一日予以证实,诊断才能成立),第十一页,共六十六页。,诊断(zhndun)思路,糖尿病?1型糖尿病?糖尿病酮症酸中毒?,第十二页,共六十六页。,糖尿病分型,11型糖尿病 22型糖尿病 3其他(qt)特殊类型(继发性糖尿病):肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病 4妊娠期糖尿病(GDM),第十三页,共六十六页。,1型糖尿病和2型糖尿病临床(ln chun)特点的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病,发病年龄高峰年龄患病率临床发病三多一少症状病 情酮症倾向遗传(ychun)性体重双胎患病一致率主要并发症药物治疗发病机理,多30岁以下 多40岁以上10-14岁 60-70岁0.1-1.0%2-10%多为急性(jxng)多为渐进性明显 多不明显,甚至无症状较重 一般较轻明显,多数周内发生 不明显不如2型明显 显著多较瘦 50-80%肥胖25-50%90-100%肾脏、视网膜和神经 心血管、肾脏必须用胰岛素 多用口服降血糖药胰岛素的绝对缺乏 胰岛素抵抗、胰岛素相对不足,第十四页,共六十六页。,糖尿病分型诊断历史(lsh)变迁,I型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病 1型糖尿病,II型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 2型糖尿病,第十五页,共六十六页。,诊断(zhndun)思路,糖尿病?1型糖尿病?糖尿病酮症酸中毒(DKA)?,第十六页,共六十六页。,除表现为糖尿病症状明显加重外,还有下列表现:(1)酸中毒 由于(yuy)酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒,早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常,晚期失代偿,血pH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹(神志),呼出气体有烂苹果味(丙酮),同时有恶心、呕吐、厌食(消化道)等症状。,DKA临床表现,第十七页,共六十六页。,(2)脱水 由于(yuy)呼吸深大和多尿加重,带走大量水分,以及呕吐、腹泻等进一步丢失水分,导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速,甚至出现循环衰竭和休克。(3)电解质紊乱 由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根,酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外,再肾脏与氢离子竞争排除,故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,DKA临床表现,第十八页,共六十六页。,(4)其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢,DKA时患者可有腹痛(f tn)和肌紧张,易被误诊断为急腹症。,DKA临床表现,第十九页,共六十六页。,(1)尿液检查 尿糖强阳性,尿酮体阳性,可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者,由于肾糖阈值升高,尿糖和尿酮可以(ky)阴性,应注意。(2)血液检查 血糖大都在16.733.3mmol/L,血酮体升高,多在 50mg/dl以上,CO2结合力降低,代偿期血pH值可以正常,失代偿期pH值可以明显降低。血钠、血氯降低,血钾正常或偏低,血尿素氮一般升高,外周血白细胞计数升高。,DKA实验室检查(jinch),第二十页,共六十六页。,DKA实验室检查(jinch),(3)血气分析 代谢性酸中毒:CO2结合力降低,代偿(di chn)期血pH值可以正常,失代偿期pH值可以明显降低。(4)血生化:血钠、血氯降低(排出增多、摄入减少),血钾正常或偏低,血尿素氮一般升高。(5)血常规:外周血白细胞计数升高(血液浓缩或感染)。,第二十一页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)原则,(1)补液:是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水,补液总量可按原体重(tzhng)10估计;先快后慢:如无心力衰竭,开始时补液速度应较快,在2小时内输入1000-2000ml,以便较快补充血容量,改善周围循环和肾功能;从第2小时-第6小时内输入1000-2000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5GS,并在葡萄糖液内加入速效胰岛素;大量补液:第一个24小时输液总量约4000-5000ml,可同时开始胃肠道补液。,第二十二页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)原则,(2)胰岛素治疗:小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h);(3)纠正电解质及酸碱平衡失调(小心补碱):当血PH降至7.1,或血碳酸氢根降至5mmol/L,给予NaHCO350mmol/L,可用5NaHCO384ml,用注射用水稀释成1.25溶液,静滴。如血PH7.1,或碳酸氢根10mmol/L,无明显酸中毒深大呼吸,可暂不予补碱;给碱性(jin xn)药应慎重,因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性碱中毒,并可影响氧血红蛋白的解离,第二十三页,共六十六页。,(4)大量补钾(见尿补钾)除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(5.56.0mmol/L)应暂缓(zn hun)补钾外,一般在开始静脉滴注胰岛素和病人有尿后即予以静脉补钾。(5)处理诱发病和防治并发症;(6)护理。,DKA治疗(zhlio)原则,第二十四页,共六十六页。,DKA诊断(zhndun)要点,病史:停用胰岛素、感染、应激等症状:消化(恶心、呕吐、腹痛等)呼吸(深大、烂苹果(pnggu)味)神志检查:血糖、血酮、血气、血钠、血钾,第二十五页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)注意事项,1、两组静脉通路(tngl)一组:补液;二组:持续静滴胰岛素。静脉胰岛素用药应持续至皮下注射胰岛素1小时后,第二十六页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)注意事项,2、控制(kngzh)血糖下降速度:血糖每小时下降为宜 以防渗透压及血糖过低下降过快引起继发性脑水肿。,第二十七页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)注意事项,3、血钾正常,也要补钾?渗透性利尿引起大量K+丢失;DKA时肾小管的泌H和制NH4功能(gngnng)受损,肾 小管内Na+一K+交换增加;呕吐和入量不足。,第二十八页,共六十六页。,DKA治疗(zhlio)注意事项,为何(wih)缺钾,血钾却正常?DKA时组织分解增加和大量细胞内K+外移以致测血K+值不低,但其总体钾仍低;,重中之重:积极(jj)补钾,第二十九页,共六十六页。,鉴别(jinbi)诊断,1、高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)2、低血糖昏迷3、乳酸酸中毒4、急腹症,第三十页,共六十六页。,高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)诊断要点,血浆渗透压或用公式计算:2(NaK)mmol/L(葡萄糖mg/dl18)(尿素mg/dl2.8)血浆有效渗透压的计算公式为2(NaK)血糖;正常范围(fnwi)280310mOsm/L,超过320mOsm/L为高渗。,第三十一页,共六十六页。,高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)处理流程,立即送监护室按危重症救治。立即开放静脉通道并进行以下检查:血糖;电解质;血肌酐、BUN、血气分析;血培养血常规;尿常规、尿糖及酮体;心电图。老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。立即补液纠正高渗脱水状态(zhungti)。(但要处理好快速补液与心肾功能的关系),第三十二页,共六十六页。,高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)处理流程,输液量可简单按体重的12%计算。补液速度:原则是先快后慢,第1小时输入5001000ml,或头4小时输入应补总液量的1/3,头8小时补总液量的1/2(含头4小时输入量)加上当日尿量,余量在24小时内补足。若经输液46小时仍无尿者可予速尿40mg。凡血压正常或偏低、血Na150mmol/L者,首先用等渗液(0.9%NaCl)。血Na155mmol/L者可首先选 低渗液(0.45%NaCl)。若病人收缩血压80mmHg者除补等渗溶液(rngy)外应间断输血浆或全血。老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。,第三十三页,共六十六页。,高渗性非酮症糖尿病昏迷处理(chl)流程,胰岛素治疗(zhlio):胰岛素剂量用法同DKA。血糖每小时下降为宜,当血糖降至16.7mmol/L左右时改用5GS,并在葡萄糖液内加入速效胰岛素;补钾 原则上经补液有尿后开始静脉补钾,剂量同DKA。积极治疗合并症,尤其是合并感染者从一开始即应用有效的抗菌药物。,第三十四页,共六十六页。,糖尿病乳酸(r sun)酸中毒诊断要点,病史:有服用双胍类降糖药史,血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道症状、伴低血压或休克(xik),一般无高血糖、无酮症者,为糖尿病乳酸性酸中毒。症状:皮肤潮红,体温低,酸中毒性呼吸,意识差或意识障碍,血压低或休克。,第三十五页,共六十六页。,实验室检查(jinch):血乳酸增高5mmol/L,血气分析:血HCO318mmol/L(816),糖尿病乳酸(r sun)酸中毒诊断要点,第三十六页,共六十六页。,糖尿病乳酸(r sun)酸中毒处理要点,1.加强监测,立即吸氧监护,监测血糖、离子、肝肾 功能、血气分析,尚应做血乳酸测定(PH、乳酸和 电解质每2小时复查一次)。2.补液扩容纠正低血容量和低血压(在中心静脉压监 护下迅速(xn s)大量输生理盐水,并间断输新鲜血或血 浆,以迅速改善心排血量和微循环灌注状态,提升 血压)。,第三十七页,共六十六页。,糖尿病乳酸(r sun)酸中毒处理要点,3.大量补碱,尽快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治疗效果不明显血液透析治疗5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重,可以用5%葡萄糖 液加胰岛素、碳酸氢钠(tn sun qn n)和氯化钾联合静滴,安全有 效。,第三十八页,共六十六页。,糖尿病乳酸(r sun

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