2022年医学专题—儿科应用-张岩.ppt

雾化(w hu)吸入糖皮质激素在儿科的应用,山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院儿科 张岩,第一页，共五十六页。,主要(zhyo)内容,影响雾化吸入疗效的主要因素 ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科门诊(mnzhn)的应用,第二页，共五十六页。,主要(zhyo)内容,影响雾化吸入疗效(lioxio)的主要因素ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用,第三页，共五十六页。,影响雾化(w hu)吸入取得良好疗效的三大因素,药物 须能很快进入局部细胞内；须有局部较 强的抗炎效力雾化装置 为了能产生足够量达下呼吸道 需要35mm 颗粒(kl)能吸入 足够的通气量及呼吸模式,第四页，共五十六页。,药 物,水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合细胞膜：脂质双层膜皮质激素受体：在胞浆内脂溶性：无法雾化(w hu)，须既水溶又一定脂溶性,第五页，共五十六页。,布地奈德具有(jyu)中度的亲脂性,吸入药物(yow)在气道中的转运,第六页，共五十六页。,装置因素 主观(zhgun)人为因素（医生和病人）,影响(yngxing)雾化吸入疗效的主要因素,第七页，共五十六页。,微粒(wil)直径,无临床疗效，吞咽进胃肠道后被机体(jt)吸收,5 m,可发挥(fhu)理想临床疗效,临床效果不明确可被机体直接吸收,2-5 m,2 m,临床影响,沉积部位,口咽和咽喉,气管，支气管和细支气管,毛细支气管及肺泡,有效药物微粒,Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106Kobrich et al.Inhaled Particles VII,Pergammon Press(1994),p 1524,有效药物微粒(直径2-5m),适用于直接进入系统循环的药物:如胰岛素,第八页，共五十六页。,雾化吸入激素治疗(zhlio)哮喘及相关喘息性疾病的要求,雾滴颗粒(kl)大小：2-5m不能加热,第九页，共五十六页。,雾化器种类(zhngli),超声雾化器体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素)提供的药粒直径(zhjng)较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式)体积小，耐用不加热，能雾化各种药物(包括激素)提供(tgng)的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,第十页，共五十六页。,喷射雾化器工作(gngzu)原理,第十一页，共五十六页。,气动(q dn)雾化器,电动(din dn)雾化器氧动雾化器,第十二页，共五十六页。,氧动雾化(w hu)吸入：氧流量6-8L/min,第十三页，共五十六页。,装置因素主观(zhgun)人为因素（医生和病人）,影响雾化(w hu)吸入疗效的主要因素,吸入途径:经鼻或口？呼吸方式(fngsh)气道口径和阻力,第十四页，共五十六页。,儿童经鼻或口吸入布地奈德的体内(t ni)沉积量,Nikander,1994,肺内实际(shj)沉积率(%),经鼻,5 years,10 years,15 years,30,20,10,0,经口,第十五页，共五十六页。,装置(zhungzh)因素 主观人为因素（医生和病人）,影响(yngxing)雾化吸入疗效的主要因素,吸入途径 经鼻或口？呼吸方式 气道口径(kujng)和阻力,第十六页，共五十六页。,典型(dinxng)呼吸模式,Collis et al,1990,6004002000200400600,流量(liling)(ml/秒),成人(chng rn),儿童,婴儿,Air entrainment,吸气,呼气,Ti,Ttot,每次吸气吸入部分,每次呼吸雾化器产出部分,第十七页，共五十六页。,婴儿和幼童的呼吸(hx)波形,Nikander,1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time(seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow(l/min),第十八页，共五十六页。,吸入药物肺部沉积(chnj)模式,0,20,40,60,80,进入(jnr)到病人剂量的%,成人(chng rn),儿童,肺,口咽部,肺部沉积率婴儿：1；儿童：56；成人：1015,第十九页，共五十六页。,装置因素 主观人为因素（医生(yshng)和病人）,影响雾化吸入疗效的主要(zhyo)因素,吸入途径 经鼻或口？呼吸方式 气道口径(kujng)和阻力,第二十页，共五十六页。,Effect of Bronchial Obstruction on Deposition of Inhaled Aerosol Therapy in Patients with Asthma,Laube BL et al.Am Rev Respir Dis 1986;133:740-743.,No obstruction FEV1 83%predictedUniform distribution of radiolabelshowing well-defined lung margins,indicating small airway deposition,Obstruction FEV1 36%predictedUneven distribution of radiolabelwith predominant hot spots in largeairways,第二十一页，共五十六页。,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话 衰竭状态/意识模糊 发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率(pnl)及心率明显增快 SaO2 90%PEF33%正常预计值 对2激动剂无反应,有潜在(qinzi)生命危险急性发作,Peter J Barnes,有潜在生命危险急性发作强调全身使用(shyng)激素,第二十二页，共五十六页。,主要(zhyo)内容,影响雾化吸入疗效的主要(zhyo)因素*ICS快速起效的分子生物学机制*雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用,第二十三页，共五十六页。,ICS作用(zuyng)途径,基因(jyn)（经典）途径非基因（非经典）途径,ICS快速(kui s)起效的分子生物学机制,第二十四页，共五十六页。,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用(zuyng)机制,皮质激素受体,热休克(xik)蛋白90,核膜(h m),mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990.,第二十五页，共五十六页。,非经典(jngdin)途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,第二十六页，共五十六页。,“足量”的原因(yunyn)：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效(yuxio)启动瞙受体而快速起效,Powell,et al,1999 Endocrine,两种糖皮质激素受体特性(txng)比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量 7097KD 97150KD,数 量 75%90%10%25%,解离常数*19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,第二十七页，共五十六页。,引起气道粘膜血管收缩(shu su)减轻气道粘膜水肿减少气道黏液分泌,快速(kui s)平喘止咳作用,毛细血管壁通透性增加大量炎症介质(jizh)释放,毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复,炎症介质,吸入糖皮质激素通过非基因途径可快速平喘止咳,第二十八页，共五十六页。,主要(zhyo)内容,影响雾化(w hu)吸入疗效的主要因素ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科的应用,第二十九页，共五十六页。,哮喘急性发作 婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息 感染(gnrn)相关咳嗽,雾化吸入激素(j s)在儿科的临床应用,第三十页，共五十六页。,足量普米克令舒快速(kui s)有效控制急性喘息,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,结果显示：雾化普米克令舒，三次雾化治疗后当即和1小时即有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显(mngxin)优于全身激素组,雾化前 三次(sn c)雾化结束 雾化结束后1小时 雾化结束后2小时,雾化吸入普米克令舒(0.8mg/次3次，q1/2hr)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2hr)n=41,口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg3次，q1/2)n=39,*P0.001,*P0.001,*P0.001,*P0.001,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,第三十一页，共五十六页。,足量普米克令舒治疗哮喘(xiochun)急性加重疗效比全身激素更好,Devidayal,Singhi S,Kumar L,et al.Acta Paediatr.1999;88(8):835-40.,雾化吸入普米克令舒(0.8mg/次3次，间隔(jin g)半小时)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg/次3次，间隔半小时)n=41,100806040200,急性哮喘(xiochun)完全缓解比例（%),三剂雾化结束,雾化结束后1小时,雾化结束后2小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙(雾化吸入2受体激动剂之前，2mg/kg)联合雾化吸入2受体激动剂(0.15mg/kg/次3次，间隔半小时)n=39,结果显示：普米克令舒 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三次雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。,第三十二页，共五十六页。,喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话 衰竭状态/意识模糊 发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率(pnl)及心率明显增快 SaO2 90%PEF33%正常预计值 对2激动剂无反应,有潜在生命危险急性(jxng)发作,Peter J Barnes,有潜在生命危险急性(jxng)发作强调全身使用激素,第三十三页，共五十六页。,哮喘急性发作 婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气(xngq)道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息 感染相关咳嗽,雾化吸入激素在儿科(r k)的临床应用,第三十四页，共五十六页。,吸入布地奈得治疗复发(f f)的婴幼儿喘息,Volovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol,1998;101:464-9,吸入大剂量激素对偶发性喘息(chunx)是有效的,第三十五页，共五十六页。,哮喘(xiochun)急性发作 婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息 感染相关