2022年医学专题—侵袭性真菌感染(IFI)的诊疗进展.ppt

侵袭性真菌感染（IFI）的诊疗(zhnlio)进展,聚焦侵袭性肺部真菌(zhnjn)感染（IPFI）,第一页，共五十四页。,IFI及IPFI的流行病学 IPFI的定义(dngy)及诊断 IPFI的危险因素 IPFI的治疗 卡泊芬净在治疗IPFI中的地位,第二页，共五十四页。,侵袭性真菌感染(gnrn)（Invasive fungal infection，IFI）定义及分类,IFI定义：指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；IFI是院内感染常见的类型之一IFI分类：确定IFI、很可能(knng)IFI、可能IFI感染真菌：种类多，以侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉病（IA）常见感染部位：累计各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）,第三页，共五十四页。,发生率（每100,000人）,IC发病率较IA高，19962002年发病率较平稳(pngwn)，而2003年明显增加；IA发病率则呈下降趋势,年,美国(mi u)IC和IA发病率趋势图,NHDS http:/www.cdc.gov/nchs/,IFI 发病率,第四页，共五十四页。,1991年2003年美国(mi u)IC和IA导致的全因病死率,Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy（NHDS multiple-cause-of-death data from public use files http:/www.cdc.gov/nchs/）,IFI 病死率,IC的病死率近年来保持(boch)平稳，而IA病死率呈下降趋势,第五页，共五十四页。,IFI分布(fnb),以ICU、呼吸科、血液科发病率最高 白念珠菌是主要致病菌呼吸道是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别(fnbi)占5%和21%，68%达到可能诊断标准总病死率为21%，真菌血症的病死率为26%。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高,钟韵;谢灿茂;中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文(lnwn)汇编2006年,第六页，共五十四页。,IPFI常见(chn jin)病原菌,19881997年美国(mi u)确诊的肺部真菌感染,19861998年中国肺部真菌(zhnjn)感染,20022006年中国确诊的肺部真菌感染分布,施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229,在确诊的IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位,第七页，共五十四页。,IC 由念珠菌属引起的侵袭性真菌感染，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病以及累及深部器官、心内膜、脑膜的念珠菌病成为血液感染的主要(zhyo)致病菌，占第4位，病死率高。白色念珠菌感染有所减少，而非白色念珠菌感染的病例增多，并且出现耐药,IA 有逐渐(zhjin)增多的趋势，曲霉菌是继念珠菌之后第二常见的真菌病原体肺曲霉菌感染约占70%90%多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植的患者，发病率约40%。肝脏、肺、心脏移植患者的曲霉菌感染发生率达30%，病死率高达60%90%,马军，侵袭性真菌感染的流行病学(li xn bn xu)，中华医学杂志，2005，85（21）：1443-1444,IC及IA的特点,第八页，共五十四页。,非白色念珠菌感染(gnrn)比例,M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,et al.Journal of Clinical Microbiology,2007,45(6):17351745,非白色念珠菌感染的比例(bl)从1997年起逐年上升，在停用氟康唑的2003年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降,第九页，共五十四页。,非白色(bis)念珠菌对唑类耐药率增加,念株菌属耐药性监测(jin c)协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测(jin c)。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18,非白色(bis)念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升,第十页，共五十四页。,唑类交叉(jioch)耐药,ARTEMIS DISK Surveillance Program氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性,抑菌圈：S（敏感）17 mm;SDD（剂量(jling)依赖性敏感）1416 mm;R（耐药）13 mm。伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显,Pfaller.J Clin Microbiol 2007,第十一页，共五十四页。,卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性,卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠菌的活性,Messer et al.J Clin Microbiol 2006;44:324326Pfaller et al.J Clin Microbiol 2005;43:54255427,第十二页，共五十四页。,曲霉菌对唑类耐药增加(zngji),自2002年始，从81例患者分离的菌株显示，有10例患者表现出对多种唑类耐药；其中(qzhng)4例曾经使用过伊曲康唑进行预防治疗2000年一项研究对900多株烟曲霉菌敏感性进行监测，发现其对伊曲康唑的耐药率为2%；另外，2005年西班牙的一项研究显示，10株临床分离的烟曲霉菌对伏立康唑耐药提示目前由于唑类药物的广泛使用，曲霉菌耐药呈增加趋势,Paul E.Verweij,The New Engl and Journal of Medicine.356;14(2007):1481-1483G.Chamilos,D.P.Kontoyiannis.Drug Resistance Updates 8(2005)344358,第十三页，共五十四页。,小 结,近年来IC的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率与病死率呈下降趋势，IC导致的疾病负担较大，故临床上IC不容忽视。非白色念珠菌感染(gnrn)比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药，而卡泊芬净对唑类耐药菌株仍有活性曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药,第十四页，共五十四页。,IFI及IPFI的流行病学 IPFI的定义及诊断 IPFI的危险因素(yn s)IPFI的治疗 卡泊芬净在治疗IPFI中的地位,第十五页，共五十四页。,IPFI定义(dngy),IPFI定义:指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位(bwi)。IPFI分类:原发性和继发性,中华内科杂志编辑委员会.侵袭(qnx)性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.,第十六页，共五十四页。,IPFI诊断(zhndun)标准,诊断IPFI分3个级别，即确诊(quzhn)（Proven）、临床诊断（Probable）及拟诊（Possible）,中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准(biozhn)与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701；Clin Infect Dis 2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识 2007年,2002年EORTC标准,2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性,第十七页，共五十四页。,非培养(piyng)检测方法,段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制(kngzh)杂志，2007，6（5）：359-364Senn L et al.Clin Infect Dis.2008;46:878-885,第十八页，共五十四页。,GM EIA和qPCR诊断(zhndun)IPA,Benjamin Musher,et al.Journal of Clinical Microbiology,2004,42(12):55175522.,GM EIA和qPCR检测(jin c)诊断IPA的敏感度和特异性均较高,第十九页，共五十四页。,IFI及IPFI的流行病学 IPFI的定义及诊断(zhndun)IPFI的危险因素 IPFI的治疗 卡泊芬净在治疗IPFI中的地位,第二十页，共五十四页。,IFI危险(wixin)因素,危险因素：中性粒细胞0.5109/L，持续10d给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热4d体温38或10d 前30d 曾用免疫抑制剂既往(j wn)曾有深部真菌感染 AIDS 器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素3 周,高危因素:中性粒细胞1mg/kg、中性粒细胞2mg/kg 持续2 周大剂量化疗者,任汉云等,免疫低下患者系统性真菌感染的诊治进展.临床药物治疗杂志,2007，5（1）：7-11Clin Infect Dis 2002;34:7-14,第二十一页，共五十四页。,IA危险(wixin)因素,IA 感染危险因素(yn s)的多因素(yn s)Logistic回归分析,Juan Jos Castn,et al.Chest 2007;131;230-236,第二十二页，共五十四页。,IC危险(wixin)因素,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163,*为独立(dl)危险因素,第二十三页，共五十四页。,危险(wixin)因素分层,Wenzel 等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性Leon等提出(t ch)了“念珠菌评分”（Candida score）：有助于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多病灶的念珠菌定植1分。评分2.5为界值，患者个体评分2.5分确诊念珠菌感染是 2.5 分患者的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和74%。,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163,第二十四页，共五十四页。,IPFI危险(wixin)因素,44 例COPD 患者院内肺部真菌感染危险(wixin)的Logistic 多因素回归分析,多因素分析发现(fxin)广谱抗生素、低蛋白血症、糖尿病、机械通气是COPD 院内真菌感染的危险因素,唐小葵，罗永艾。慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析，中国实用内科杂志，2005，25（6）：516-517,第二十五页，共五十四页。,小 结,IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿其诊断分为4个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要(zhngyo)危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素、住院相关因素危险因素分层标准或策略对早期经验性治疗有一定指导意义,第二十六页，共五十四页。,IFI及IPFI的流行病学 IPFI的定义及诊断 IPFI的危险因素(yn s)IPFI的治疗 卡泊芬净在治疗IPFI中