2022年医学专题—使用降糖药时需警惕的地方.pptx

使用(shyng)降糖药时需警惕的地方,第一页，共五十七页。,主要(zhyo)内容,各类降糖药物特点(tdin)常见不良反应类型肝和肾的问题药物相互作用,第二页，共五十七页。,SGLT-2抑制剂,糖尿病治疗药物(yow)发展,第三页，共五十七页。,降糖药物种类(zhngli),磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑(sizu)烷二酮类DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂GLP-1受体激动剂,胰岛素 动物(dngw)胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,第四页，共五十七页。,头晕(tu yn)、腹泻,乏力(f l)、多汗,乳酸(r sun)酸中毒,低血糖,对待不同的不良反应,第五页，共五十七页。,全身不良反应：低血糖体重增加水肿常见于面部、四肢，一段时间后常可自行消失(xiosh)屈光不正表现为视物模糊、远视，血糖控制稳定后即可消失过敏,胰岛素,第六页，共五十七页。,局部不良反应：皮下脂肪增生发现后立即停止该部位注射注射部位疼痛(tngtng)放至室温再使用消毒后待酒精挥发后再注射避免在体毛根部注射更换新针头,胰岛素,第七页，共五十七页。,一代已基本(jbn)停用二代：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等三代：格列美脲,长效,中效,短效,短效普通(ptng)片长效控释片,磺脲类,第八页，共五十七页。,低血糖体重增加消化道反应肝功能损害，转肝酶升高、黄疸(hungdn)骨髓抑制过敏，与磺胺类药物存在交叉过敏,格列本脲最严重(ynzhng),磺脲类,第九页，共五十七页。,低血糖胃肠道反应乏力(f l)转氨酶升高,格列奈类,第十页，共五十七页。,1型糖尿病酮症酸中毒严重(ynzhng)肝肾功能不全,口服(kuf)促泌剂-禁忌症,第十一页，共五十七页。,主要是胃肠道反应应从小剂量开始并逐渐增加剂量；多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前周）非缓释制剂分次随餐服用乳酸酸中毒乳酸酸中毒概率非常低(30/100万)，由此致死的概率更低(15/100万例)。掌握好禁忌证的前提下，长期应用不增加乳酸酸中毒风险(fngxin)监测GFR影响维生素B12的吸收，若下降建议补充维生素。,二甲(r ji)双胍,第十二页，共五十七页。,中重度肾功能障碍严重心、肺疾患严重肝功能不全严重感染(gnrn)和外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等急慢性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒持续性腹泻，反复呕吐其他：酗酒，维生素B12缺乏，造影时,二甲(r ji)双胍禁忌症,第十三页，共五十七页。,二甲双胍主要以原形经肾小管排泄(pixi)，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。,二甲(r ji)双胍肝肾,第十四页，共五十七页。,阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,通过(tnggu)抑制小肠上皮细胞上的-糖苷酶，抑制碳水化合物分解为葡萄糖,-糖苷酶抑制剂,第十五页，共五十七页。,胃肠道反应应从小剂量开始肝功能损害的报道，黄疸，血液(xuy)：贫血、血小板减少,-糖苷酶抑制剂,第十六页，共五十七页。,明显消化和吸收障碍的患者由于肠胀气可能恶化的疾患（如疝气、肠梗阻、肠溃疡）严重(ynzhng)肾功能损害,-糖苷酶抑制剂禁忌症,第十七页，共五十七页。,吡格列酮罗格列酮,TZD，噻唑(sizu)烷二酮类,第十八页，共五十七页。,轻中度水肿(shuzhng)体重增加联用时增加低血糖风险增加骨折风险，尤其女性严重心功能不全禁用血液：血红蛋白、白细胞下降上呼吸道感染,TZD，噻唑(sizu)烷二酮类,第十九页，共五十七页。,噻唑(sizu)烷二酮类的曲折命运,罗格列酮命运(mngyn)曲折,2007年FDA发布(fb)信息，警告含罗格列酮及吡格列酮的产品，可能增加女性骨折的风险。2009年SFDA修订吡格列酮说明书，增加心血管风险、黄斑水肿、骨折风险2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌风险,第二十页，共五十七页。,III级和IV级心衰患者(hunzh)膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮,噻唑(sizu)烷二酮类禁忌症,第二十一页，共五十七页。,一般不良反应：腹泻、恶心(xn)、头痛、过敏不会影响体重,DPP-4抑制剂,第二十二页，共五十七页。,胃肠道反应头痛(tutng)轻度低血糖食欲下降上呼吸道感染可疑：胰腺炎、甲状腺肿瘤,GLP-1类似物,第二十三页，共五十七页。,SGLT-2抑制剂,1.泌尿生殖道感染(gnrn)2.低血糖 3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）4.低血容量/低血压 5.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高,第二十四页，共五十七页。,体重增加低血糖过敏(gumn)胃肠道反应肝功能肾功能,常见(chn jin)不良反应类型,第二十五页，共五十七页。,胰岛素口服促泌剂噻唑烷二酮类通过生活(shnghu)方式配合，控制体重,体重增加,第二十六页，共五十七页。,胰岛素口服(kuf)促泌剂,联合(linh)使用？,低血糖,第二十七页，共五十七页。,胰岛素类似物低血糖风险低于重组人胰岛素短效更短，长效更平稳格列本脲低血糖风险大大高于其他(qt)口服促泌剂尤其是对肾功能不全患者及老年人与受体结合后不易脱离，半衰期长，代谢物有降糖活性；,低血糖,第二十八页，共五十七页。,GLP-1受体,胰岛素颗粒(kl),胰腺(yxin)细胞,葡萄糖转运(zhun yn)蛋白,K/ATP通道,电压依赖性Ca2+通道,葡萄糖,Ca2+,胰岛素释放,Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.,葡萄糖刺激胰岛素分泌的机制,第二十九页，共五十七页。,GLP-1受体,胰岛素颗粒(kl),胰腺(yxin)细胞,葡萄糖转运(zhun yn)蛋白,K/ATP通道,电压依赖性Ca2+通道,Ca2+,葡萄糖,Ca2+,胰岛素释放,Gromada J,et al.Pflugers Arch Eur J Physiol.1998;435:583-594;MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.,葡萄糖依赖地促胰岛素分泌作用,第三十页，共五十七页。,不建议再使用(shyng)格列本脲，包括含此成分的中西药复方制剂如消渴丸、二甲双胍格列本脲,第三十一页，共五十七页。,磺脲类胰岛素,过敏(gumn),第三十二页，共五十七页。,尼美舒利、塞来昔布,呋塞米氢氯噻嗪吲达帕胺布美他尼,与磺脲类可能(knng)交叉过敏的药物,第三十三页，共五十七页。,动物(dngw)胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物,酒精过敏(gumn)？鱼虾过敏？,胰岛素过敏(gumn),第三十四页，共五十七页。,对不需要长期依赖胰岛素的患者，可尝试口服药对于局部过敏反应时，可尝试联用抗过敏药物继续使用胰岛素，观察是否可以耐受更换胰岛素制剂胰岛素脱敏治疗（通过点刺试验选择过敏反应最小的胰岛素制剂，从最小浓度逐渐递增观察是否耐受）胰岛素静脉(jngmi)泵入（浓度低，聚合作用减弱）免疫抑制剂,胰岛素过敏(gumn)的处理,第三十五页，共五十七页。,二甲(r ji)双胍-糖苷酶抑制剂GLP-1类似物,胃肠道反应(fnyng),第三十六页，共五十七页。,恶心、腹部(f b)不适、腹泻发生率1030%多出现在治疗早期措施：小剂量起始，缓慢加量餐中服用更换剂型（肠溶片、缓释片）,胃肠道二甲(r ji)双胍,第三十七页，共五十七页。,主要症状：腹胀、稀便、肠鸣、排气增加（腹胀腹泻最常见）主要在治疗起始阶段，30天左右会逐渐(zhjin)耐受*阿卡波糖米格列醇（症状较轻）伏格列波糖（发生率较低）措施：调整剂量更换品种,胃肠道糖苷酶抑制剂,第三十八页，共五十七页。,磺脲类（停药）非磺脲类促泌剂（罕见，轻度(qn d)不需停药）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（不明确）,肝功能,第三十九页，共五十七页。,没有！目前(mqin)降糖药物没有表示会对肾功能造成损害,肾功能,第四十页，共五十七页。,肝肾功能(gngnng)不全时应如何调整用药？,第四十一页，共五十七页。,肾性贫血时，红细胞寿命缩短，HbA1c检测结果假性偏低代谢性酸中毒时能导致HbA1c结果假性偏高因此(ync)建议对此类患者，检测糖化白蛋白更可靠,肾功能不全对血糖(xutng)的影响,第四十二页，共五十七页。,可能因某些尿毒症毒素的蓄积，干扰胰岛素作用造成胰岛素抵抗肾功能严重受损时（GFR7%，随机血糖5mmol/L，依具体情况再定,肾功能不全对血糖(xutng)的影响,第四十三页，共五十七页。,*严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加(zngji)瑞格列奈服用剂量时应谨慎,根据肾功能调整(tiozhng)剂量,第四十四页，共五十七页。,可参见(cnjin)2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册_糖尿病分册_2015年版,肾功能不全时的用药(yn yo)选择,第四十五页，共五十七页。,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册(shuc)_糖尿病分册_2015年版,*eGFR(ml/min/1.73m2),第四十六页，共五十七页。,肝微粒体内代谢酶减少、活性降低，药物的代谢减慢肝脏的蛋白合成能力减弱(jinru)，蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加胆汁淤积的患者中，通过胆汁排泄的药物排泄速度减慢肝糖原储备减少，对胰高血糖素的反应降低对胰岛素的肝内灭火减少，血胰岛素含量增加,肝功能不全对血糖(xutng)的影响,第四十七页，共五十七页。,还可能因肝病造成肝脏对葡萄糖的储藏、转化、输出能力下降(xijing)，不能及时调节血糖水平，造成血糖波动大,肝功能不全对血糖(xutng)的影响,第四十八页，共五十七页。,各药物(yow)产品说明书,轻度(qn d)肝功能不全(A级：Child-Pugh评分5-6),肝功能损害程度（列汀类基于中国(zhn u)说明书，其他基于MIMS中国第16版或其他版本）,利格列汀,口服药物,注射药物,代表暂无临床研究证实或不明确,代表有临床研究证实或有明确临床数据证实,中度肝功能不全(B级：Child-Pugh评:7-9),重度肝功能不全(C级：Child-Pugh评分10-15),减量使用,谨慎使用,根据肝功能调整剂量,第四十九页，共五十七页。,严重肝功能不全禁用二甲双胍、磺脲类药物、葡萄糖苷酶抑制剂。二甲双胍没有引起肝损害的证据(zhngj)。服用口服促泌剂后，若出现转氨酶升高、黄疸，应及时停药。服用葡萄糖苷酶抑制剂后，若出现转氨酶升高，应考虑停药。,肝功能不全时的用药(yn yo)选择,第五十页，共五十七页。,那格列奈：对轻度至中度(zhn d)肝病患者不需调整药物剂量，严重肝病患者无研究应慎用。瑞格列奈：肝功能损伤患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。胰岛素增敏剂：没有会引起肝损害的明确证据；但如患者有活动性肝病的证据或水平超过正常上限2.5倍，则不推荐。,肝功能不全时的用药(yn yo)选择,第五十一页，共五十七页。,药物(yow)相互作用,第五十二页，共五十七页。,排泄：痛风药（丙磺舒、别嘌醇）可抑制磺脲类药物随尿液的排泄，增加低血糖发生率代谢(dixi)：氟康唑、H2受体拮抗剂可延缓代谢，增加低血糖发生率处理办法：监测血糖，必要时调整剂量,药物(yow)相互作用,第五十三页，共五十七页。,蛋白结合率：水杨酸盐、贝特类降脂药，及磺脲类降糖药血浆蛋白结合率高（90%），合用时，合用时促使(csh)磺脲类药物游离浓度增加，增加低