2022年医学专题—低血糖和糖尿病足-PPT文档资料.ppt

内容提要(ni rn t yo),1,第一页，共五十一页。,概 念,2,第二页，共五十一页。,低血糖流行病学(li xn bn xu),在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少(zhsho)经历过1次严重低血糖。在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。,DCCT Diabetes Control and Complication TrialUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study,3,第三页，共五十一页。,在控制良好的2型糖尿病患者中未发现(fxin)到的低血糖现象,低血糖事件和临界(ln ji)低血糖事件的平均持续时间,低血糖事件和临界(ln ji)低血糖事件的分布,Hay LC,et al.Diabetes Technol Ther.2003;5(1):19-26,连续血糖监测的结果 L.C.Hay 临床研究报告,4,第四页，共五十一页。,低血糖使心肌梗死(xn j n s)患者死亡率增加,Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-1027,6,第五页，共五十一页。,美国(mi u)19例72小时血糖检测研究,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间(qjin)事件数相比,低血糖时发生急性(jxng)冠脉综合征多于高血糖,Desouza C,et al.Diabetes Care 2003;26:14851489,6,第六页，共五十一页。,低血糖使全因死亡率增加(zngji),Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(2):135-43,*P0.02*P0.0001,以色列14670例冠心病患者(hunzh)的8年死亡率随访研究,7,第七页，共五十一页。,Irene E.及 Michael M.Karl 医学(yxu)内分泌教授,Philp E Cryer,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发(yuf)的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”,8,第八页，共五十一页。,血糖水平及生理应答(yngd)反应,血糖水平降低至4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始(kish)释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖1.0mmol/l时，患者出现昏迷,9,第九页，共五十一页。,机体(jt)对低血糖防御机制,10,第十页，共五十一页。,糖尿病相关(xinggun)低血糖的类型,11,第十一页，共五十一页。,insulin,exercise,food,糖尿病患者(hunzh)低血糖常见原因,当饮食、运动(yndng)或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会发生低血糖。,12,第十二页，共五十一页。,发生(fshng)低血糖的常见原因,胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量过量运动(时间过长、突然)情绪不稳或骤变过量饮酒，尤其是空腹饮酒肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩(fnmin)结束后，及在进行哺乳时,13,第十三页，共五十一页。,磺脲类引起(ynq)的低血糖,发生率 1%-2%的病人每年至少有一次因此而引起严重(ynzhng)低血糖发作原因与剂型有关:氯磺丙脲:t1/2=30-42 hours优降糖:t1/2=5-16 hours合用其他药物时:H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令,14,第十四页，共五十一页。,胰岛素治疗(zhlio)引起的低血糖,胰岛素发生率:10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作(fzu)原因:胰岛素过量或使用时间不当胰岛素清除下降胰岛素敏感性增加,15,第十五页，共五十一页。,运动(yndng)与血糖,16,第十六页，共五十一页。,低血糖临床表现,自主神经症状(zhngzhung)颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感低血糖的神经血糖症状精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。,17,第十七页，共五十一页。,低血糖的症状(zhngzhung),18,第十八页，共五十一页。,低血糖的分级(fn j),轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向(fngxing)）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,19,第十九页，共五十一页。,糖尿病低血糖的诊断(zhndun),ADA低血糖工作组的定义(dngy)：糖尿病患者低血糖的诊断标准为70 mg/dl(3.9 mmol/l),20,第二十页，共五十一页。,低血糖的Whipples 三联症,有低血糖症状低的血浆(xujing)葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解,Whipple AO.J Int Chir 1938;3:237-76.,21,第二十一页，共五十一页。,糖尿病无症状低血糖,定义：又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能(knng)发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。,22,第二十二页，共五十一页。,大部分糖尿病患者低血糖的发生(fshng)都是未察觉的,Banting lecture,ADA 2007,23,第二十三页，共五十一页。,危险(wixin)是这样炼成的,24,第二十四页，共五十一页。,引起机体(jt)对低血糖感知减退的原因I,既往多次发生低血糖的患者平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人（HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人合并(hbng)糖尿病自主神经病变的人糖尿病史很长的人,25,第二十五页，共五十一页。,引起机体对低血糖感知(gnzh)减退的原因II,应激状态或抑郁(yy)状态饮酒后12小时没有生活自理能力或自理能力很差的人某些药物影响：如受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰心安等）药物,26,第二十六页，共五十一页。,低血糖的治疗(zhlio),补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物)胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用(zuyng)时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。,27,第二十七页，共五十一页。,低血糖时可服用(f yn).,1/2 杯果汁1/2 杯苏打汽水1 杯牛奶6 或 7 块糖果2 汤匙(tngch)葡萄干1 汤匙蜂蜜1 汤匙加糖浓缩牛奶,28,第二十八页，共五十一页。,低血糖的预防(yfng),预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。外出时随身佩带病情(bngqng)卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。,29,第二十九页，共五十一页。,低血糖的预防(yfng),糖尿病患者家属(jish)及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。,30,第三十页，共五十一页。,低血糖的预防(yfng),初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定(cdng)血糖，空腹血糖控制在4.46.7mmol/L 为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡前血糖5.67.8mmol/L，凌晨3 时血糖不低于4mmol/L。,31,第三十一页，共五十一页。,32,糖尿病足病变(bngbin),第三十二页，共五十一页。,糖尿病足流行病学(li xn bn xu)资料,糖尿病是许多国家截肢首位原因(yunyn)：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。,33,第三十三页，共五十一页。,糖尿病足病变的分类(fn li)、分期,常见的糖尿病足病变：溃疡(kuyng)：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。少见的足病变：Charcot关节病神经性水肿,34,第三十四页，共五十一页。,糖尿病足病变的分类(fn li)和分级,糖尿病足溃疡(kuyng)和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。病因分类：神经性缺血性混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法,35,第三十五页，共五十一页。,足溃疡(kuyng)和坏疽的高危因素,神经病变：感觉、运动、自主保护性感觉缺失周围血管病变以往(ywng)有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏,36,第三十六页，共五十一页。,37,糖尿病足的发病(f bng)机理,第三十七页，共五十一页。,糖尿病足病变(bngbin)的有关检查,38,第三十八页，共五十一页。,39,使用Monofilament检查(jinch)感觉,Semmes-WeinsteinMonofilament,用于检查压力感觉,可以(ky)作为检查保护性感觉的一种方法,第三十九页，共五十一页。,40,Monofilament 的型号(xngho),4.08/1 克4.31/2克4.74/5克5.07/10克5.46/30克6.10/125克,第四十页，共五十一页。,41,使用(shyng)方法.,2.确定(qudng)检查 部位,1.脱下鞋!,第四十一页，共五十一页。,42,使用(shyng)方法.,3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触(jich)1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲,第四十二页，共五十一页。,43,任何(rnh)一处无感觉都应看作阳性*重复检查以进一步确定,不要在胼胝(pinzh)和足部溃疡处做检查,第四十三页，共五十一页。,一般(ybn)治疗,控制高血糖减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)扩张血管(xugun)：药物 介入,44,第四十四页，共五十一页。,神经性足溃疡(kuyng)的处理,仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以(ky)愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以(ky)通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。,45,第四十五页，共五十一页。,感染(gnrn)的治疗（一）,表浅的感染，可采用