2022年医学专题—从最新《合理用药指南(第2版)》重新认识Hcy与心脑血管病.pptx

从最新合理(hl)用药指南（第2版）重新认识Hcy与心脑血管病,赵连友第四军医大学唐都医院(yyun),第一页，共三十八页。,中国(zhn u)高血压控制率,6.1%为美国(mi u)的6分之一,第二页，共三十八页。,为什么高血压控制率低?,社会(shhu),患者(hunzh),医师(ysh),第三页，共三十八页。,高血压特殊性问题(wnt)有待解决,白大衣(dy)高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压 晨峰性高血压,H 型的高血压 代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,第四页，共三十八页。,H型高血压,H型高血压概念及由来 H型高血压心血管损害 H型高血压发生(fshng)的机制 H型高血压的防治对策,第五页，共三十八页。,一个(y)全新概念H型高血压（H-type Hypertension）,伴有血浆同型半胱氨酸升高(shn o)的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华(Zhnghu)内科杂志 2008,47(12)：976-7,H型高血压概念及由来,第六页，共三十八页。,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国(mi u)AHA指南，高同型半胱氨酸血症10mol/L,第七页，共三十八页。,H型高血压由来,心脑血管病的中国(zhn u)现象,中国(zhn u)人高血压、高血脂、高血糖患者患病率低于美国，但脑卒中发病率高于美国！,第八页，共三十八页。,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学(bi jn d xu)学报(医学版)2007(39),中国脑卒中危险(wixin)因素之惑,第九页，共三十八页。,NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007),Mortality for CHD and Stroke,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality(1/100,000(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,第十页，共三十八页。,Asian Pacific Region Stroke(2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).,2002中国(zhn u)的卒中发生已是美国的212%,中国(zhn u)脑卒中患病率是美国的,2.3倍,第十一页，共三十八页。,在高血压控制完全一样的情况(qngkung)下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,Year ofPublication,Average age(yrs),No.patientsrandomized,No.strokes,StudyAcronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001;10:190-2,*Studies were conducted in China*Study was conducted in Japan,Stroke:MI ratio,1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No.MI,第十二页，共三十八页。,1984年,在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度(sd)增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。,2004年,8.7%/年,Zhao et al,Stroke,2008(国际“卒中”杂志(zzh)上发表的中国-MONICA-北京调查结果),第十三页，共三十八页。,高血压 高血脂 高血糖,为什么？,患病率低于美国(mi u),中国(zhn u),但脑卒中发病率高于美国(mi u)！,第十四页，共三十八页。,新指南(zhnn)新观点 新理念,高Hcy血症,2010年版,中国高血压防治(fngzh)指南指出 心血管危险因素,中华(Zhnghu)心血管病杂志2011，7：586,第十五页，共三十八页。,六大城市数据(shj)显示，我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学(bi jn d xu)学报（医学版）2007；(39)614-618,75%,第十六页，共三十八页。,H型高血压对心血管损害(snhi),H型高血压,心肌梗塞(xn j n s),脑卒中,1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:188-189.,外周动脉(dngmi)粥样硬化,左室肥厚,肾功能不全,第十七页，共三十八页。,阜外医院人群(rnqn)跟踪研究,Hcy是脑卒中复发独立危险(wixin)因素,临床内科(nik)杂志 2009;26:666-668,1823例初发卒中，4.5年随访校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险 54%高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险 74%,第十八页，共三十八页。,H型高血压心脑血管疾病极高危危险(wixin)因素,Relative Risk(Vascular Disease),JAMA.1997;277:1775-1781,H型高血压增加血管性事件(shjin)风险28倍,H型高血压,第十九页，共三十八页。,BVTT,HCY：“二十一世纪(shj)的胆固醇”,第二十页，共三十八页。,H型高血压发生(fshng)机制,第二十一页，共三十八页。,高Hcy对心血管损伤(snshng)的机制,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞(xbo)的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.2004;35:345-347.,第二十二页，共三十八页。,高血压Hcy内皮损伤(snshng),NO,血管舒张(shzhng)功能,动脉壁弹性蛋白(dnbi)水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,高血压,MTHFR,去甲基四氢叶酸还原酶活性降低（MTHFR）,第二十三页，共三十八页。,去甲基四氢叶酸(y sun)还原酶（MTHFR）,C677T位点有三个基因(jyn)团 CT杂合型（50.4%）CC重合型（24.8%）TT突变型（25.1%）,MTHFR活性,HCY转换率,HCY水平(shupng),第二十四页，共三十八页。,H型高血压的发生(fshng)机制,中国人群(rnqn)遗传特征：MTHFR基因突变率高达,25%,遗传因素 决定了中国人群(rnqn)易发生高Hcy血症与H型高血压！,第二十五页，共三十八页。,心脑血管事件,高血压,高HCY,降压药,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治(fngzh)思路,H型高血压规范化治疗(zhlio),第二十六页，共三十八页。,卒中患者HCY和叶酸水平(shupng)变化,与对照组比较(bjio)P0.05,与对照组比较(bjio)P0.01,张汉伟,山西医药杂志,2008,37(4):353,叶酸,HCY,126,198,104,75,卒中组叶酸组低于正常人，并有统计学意义,第二十七页，共三十八页。,西安地区抽样(chu yn)人群(3331例)的叶酸状况调查研究 血叶酸水平：7.12ng/ml叶酸不足(6ng/ml)：45.46%叶酸缺乏症(3ng/ml)：10.49%,补充(bchng)叶酸降低Hcy的依据,我国人群(rnqn)特点:叶酸严重缺乏我国：2060美国：0.06%,第二十八页，共三十八页。,补充适量(shling)叶酸降低Hcy机制,第二十九页，共三十八页。,降低(jingd)同型半胱氨酸及高血压药物,依那普利叶酸片,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年(lonin)收缩期高血压发生有关,第三十页，共三十八页。,高血压HCY内皮损伤(snshng),NO,血管(xugun)舒张功能改善,动脉壁弹性(tnxng)蛋白水解 减轻,血管平滑肌细胞增殖受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,(-),提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。,第三十一页，共三十八页。,在中国成人高血压患者，以依那普利叶酸片（依叶）为基础的降压(jin y)治疗方案，可以较以传统降压(jin y)药依那普利为基础的单纯降压(jin y)治疗方案进一步显著降低21%首发脑卒中风险。,依那普利片,依那普利叶酸片,21%,*Hazard ratio estimated using the Cox*proportional hazards model.,JAMA.2015 Apr 7;313(13):1325-35.,精准设计(shj)完胜其余,循证证据(zhngj)：JAMACSPPT研究,依叶