2022年医学专题—乳腺癌辅助化疗规范化中的几个问题.ppt

乳腺癌辅助化疗(hu lio)规范化中的几个问题,广东省中医院大学城医院(yyun)乳腺科陈前军,第一页，共五十七页。,乳腺癌化疗(hu lio)的历史,N Engl J Med 2005;353:1784-92,第二页，共五十七页。,2011EBCTCG荟萃分析(fnx)：蒽环与紫杉辅助化疗对乳腺癌预后的影响,Lancet.2012 Feb 4;379(9814):432-44,“4AC”vs 不化疗(hu lio),“4AC”vs 4AC+T,5年复发(f f),5年乳腺癌死亡,绝对降低9.5%,绝对降低5.1%,绝对降低3.6%,绝对降低2.1%,第三页，共五十七页。,国际各大指南、共识(n sh)对乳腺癌辅助化疗的推荐-含蒽环、紫杉类药物的方案是主流方案,2013ESMO,2014NCCN,2013St Gallen,第四页，共五十七页。,临床(ln chun)辅助化疗方案设计中的常见问题,淋巴结状态(zhungti)：决定蒽环基础上是否+紫杉（T）？辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（如AT方案）,第五页，共五十七页。,临床辅助(fzh)化疗方案设计中的常见问题,淋巴结状态：决定(judng)蒽环基础上是否+紫杉（T）？辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）,第六页，共五十七页。,2008/2009年NCCN指南(zhnn)中国版,第七页，共五十七页。,第八页，共五十七页。,为什么会出现这样(zhyng)的观点？,联合(linh)策略：T/D+A/E+(C),BCIRG 001,CALGB 9741,PACS 04,E2197,序贯策略(cl)：(F)+A/E+C-T,CALGB 9344,NSABP-28,CALGB 9741,PACS 01,TACT,ADEBAR,B2000,早期的研究均基于淋巴结阳性乳腺癌设计,MA.21,第九页，共五十七页。,假如这一观点(gundin)正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个诧异(chy)的推论,第十页，共五十七页。,假如这一观点(gundin)正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性(ynxng)，+紫杉无获益一个诧异的推论,第十一页，共五十七页。,BCIRG001:6TAC vs6FAC10年随访(su fn)数据,Lancet Oncol 2013;14:7280,第十二页，共五十七页。,研究(ynji)时间和人群2001-2009年期间N=1502例，3个阳性腋淋巴结研究方案,Breast Care 2012;7:289295,德国ADEBAR研究(ynji),第十三页，共五十七页。,研究(ynji)结果中位随访60月主要研究终点：DFSEC-T CEF无显著差异（HR=0.88，P=0.22),观察(gunch)时间（月）,德国ADEBAR研究(ynji)：4EC-4T=6CEF,Breast Care 2012;7:289295,第十四页，共五十七页。,研究时间和人群(rnqn)1999.4 至 2005.10年期间N=750例，腋淋巴结阳性研究方案,意大利GOIM9902研究(ynji)（III期RCT）,Annals of Oncology 23:11211129,2012,第十五页，共五十七页。,研究结果：中位随访64月主要研究终点：DFS4EC=4T-4EC无差异；5年DFS 两组均为73.4%；且与淋巴结数目(shm)无关,GOIM9902研究(ynji)：4EC=4T-4EC,Annals of Oncology 23:11211129,2012,第十六页，共五十七页。,假如(jir)这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉(z shn)获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个诧异的推论,第十七页，共五十七页。,GEICAM9805试验:中位随访(su fn)5年的数据,pT1-T3/N0具有以下(yxi)1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级),N Engl J Med 2010;363:2200-2210,F500mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2,R,Q3w 6,Q3w 6,D75mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2,81.8%,87.8%,第十八页，共五十七页。,GEICAM/2003-02试验中位随访(su fn)63.3 月的数据,pT1-T3/N0具有(jyu)以下1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级),J Clin Oncol 2013，31:2593-2599,93%,90.3%,第十九页，共五十七页。,假如(jir)这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个(y)诧异的推论,是否“肿瘤大小(dxio)”（T）也应该是是否加紫杉应该考虑的因素？,第二十页，共五十七页。,临床(ln chun)辅助化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环基础上是否+紫杉（T）。辅助化疗(hu lio)：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）,第二十一页，共五十七页。,什么才是否+紫杉（T）的决定(judng)因素？-肿瘤分子生物学行为,Hayes乳腺癌辅助治疗得基本理念1：1）如果患者预后好，即使(jsh)有效的治疗也抵不过治疗风险；2）如果治疗无效，即使患者预后再差也不应实施治疗,1.Journal of Clinical Oncology,2012,30(20):1264-1267,绝对(judu)获益,淋巴结状态,肿瘤生物学行为,药物或方案,复发风险,治疗敏感性,=,第二十二页，共五十七页。,举例1：luminalA型，即使(jsh)高淋巴结状态（LN4）化疗方案也可不用紫杉,如果考虑(kol)对Luminal A型患者化疗，运用较弱的方案如 AC4 或CMF6 或TC4 足够吗?,Annals of Oncology 00:118,2013,第二十三页，共五十七页。,举例(j l)2：三阴型即使LN-，紫杉仍是化疗方案设计的主要选择-加拿大医生调查数据,n=46临床(ln chun)专家,Curr Oncol.2011 Aug;18(4):180-90,即使(jsh)LN-，更多的医生也选择含紫杉方案！,第二十四页，共五十七页。,临床辅助(fzh)化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环基础上是否+紫杉（T）。辅助化疗：紫杉类基础上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用”解救(jiji)化疗药物或方案？（AT方案）,第二十五页，共五十七页。,USON9735试验(shyn):4AC vs 4TC,1997.6-1999.12N=1,01618-75 岁KPS:80%1.0 cm，但 7.0 cm,5年DFS，绝对(judu)获益6%,1,7年OS，绝对(judu)获益5%2,2.J Clin Oncol 2009，27:1177-1183.,1.J Clin Oncol 2006，24:5381-5387.,第二十六页，共五十七页。,USON9735亚组分析(fnx)-各亚组均显示TC优于AC,J Clin Oncol 2009，27:1177-1183.,第二十七页，共五十七页。,如若证明TA+T，我们需要(xyo)什么样的试验证据？,A：蒽环类,T：紫杉(z shn)类,不用(byng)A+T而单用T的可能性：,1.A（蒽环类）:无效（）（EBCTCG荟萃分析）,2.A有效的细胞，但完全被T覆盖,3.A有效细胞，但同时使部分对T有效的细胞失效,第二十八页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域(ln y)HER2-乳腺癌领域,第二十九页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域(ln y)HER2-乳腺癌领域,第三十页，共五十七页。,HER2+乳腺癌辅助(fzh)-BCIRG006试验,N Engl J Med 2011;365:1273-83.,第三十一页，共五十七页。,BCIRG 006：多西他赛联合(linh)曲妥珠单抗含蒽环类 vs 不含蒽环,N Engl J Med 2011;365:1273-83.,A+T组（AC-TH）：5年DFS 84%单T组（TCH）：5年DFS 81%,两组间无统计学差异(chy),第三十二页，共五十七页。,HER2+乳腺癌新辅助(fzh)-TRYPHAENA试验（期）,Annals of Oncology 24:22782284,2013.,第三十三页，共五十七页。,TRYPHAENA试验(shyn)（期）-pCR率(ypT0/is),61.6%,57.3%,66.2%,pCR(ypT0/is),N Engl J Med 2011;365:1273-83.,第三十四页，共五十七页。,HER2阳性乳腺癌对化疗(hu lio)的影响：蒽环类方案NSABP B-15：4AC vs 6CMF vs 4AC-3CMF,J Natl Cancer Inst 2000;92:19918,第三十五页，共五十七页。,HER2阳性乳腺癌对化疗的影响(yngxing)：蒽环类方案Meta分析蒽环 vs 非蒽环与HER2状态（OS)(8个临床研究，N=6465),J Natl Cancer Inst 2008;100:1420,第三十六页，共五十七页。,如何(rh)解读BCIRG 006：含蒽环类 vs 不含蒽环?,N Engl J Med 2011;365:1273-83.,第三十七页，共五十七页。,新辅助(fzh)治疗MDACC回顾性非随机对照研究：PH-FECH vs TCH,PH-FECH：P80 mg/m2 q1w 12 或者(huzh)225 mg/m2 q3w 4 FEC-75 q3w 4；H 4 mg/kg IV-2 mg/kg 每周疗TCH:D 75 mg/m2,铂(AUC=6)q3w 6 H 8 mg/kg IV-6 mg/kg 3周疗,Cancer,2012,(1):2385-2393,第三十八页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域辅助领域：证据力量不足新辅助领域：证据有限，数据矛盾均基于(jy)抗-HER2治疗基础上讨论HER2-乳腺癌领域,第三十九页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域辅助领域：证据力量(l ling)不足新辅助领域：证据有限，数据矛盾均基于抗-HER2治疗基础上讨论HER2-乳腺癌领域,第四十页，共五十七页。,HER2-乳腺癌领域需要(xyo)这样的证据.,USON 06090/NSABP-B46 trialHER2-Negative Operable Early-Stage Breast Cancer,6TAC,WSG-Plan B trialHER2-Negative Operable Early-Stage Breast Cancer,4EC 4T,第四十一页，共五十七页。,1）绝大多数乳腺癌辅助化疗方案(fng n)推荐蒽环类+紫杉类2）TC，CMF，PH方案评价3）对TCH方案评价,第四十二页，共五十七页。,蒽环 VS 紫杉(z shn),现有的非蒽环辅助化疗方案均存在不同程度的缺陷。目前缺乏证据(zhngj)证实紫杉完全可以覆盖蒽环类药物的疗效。缺乏证据证实蒽环可以削弱紫杉类药物的疗效。,A：蒽环类,T：紫杉(z shn)类,第四十三页，共五十七页。,临床(ln chun)辅助化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环基础上是否+紫杉（T）。辅助化疗：蒽环类与紫杉类仍是方案设计基础。辅助化疗方案：是否可以(ky)“借用”解救化疗药物或方案？（AT方案）,第四十四页，共五十七页。,第四十五页，共五十七页。,Swain et al.Submitted to NEJ