2022年医学专题—乳腺癌筛查质量控制剖析.ppt

乳腺癌筛查质量(zhling)控制,第一页，共二十七页。,乳腺癌初诊(chzhn)模式,第二页，共二十七页。,0期,每筛查1例早期癌节约(jiyu)治疗费平均7万元,余海云,王颀等.中华(Zhnghu)肿瘤防治杂志,2013,20(17):1295,第三页，共二十七页。,乳腺癌筛查质控,不仅仅靠管理层面，更需要临床医生(yshng)、超声、放射影像及病理医生(yshng)密切配合,第四页，共二十七页。,乳房(rfng)检查,环境要求：光线明亮，暴露充分，双侧对比视诊：形状、大小对称性，皮肤，乳头乳晕，局部隆起或凹陷，扪诊：体位(端坐/平卧)，手法（指腹），顺序（顺时针/逆时针），先健侧后患侧，无遗漏（腋尾、中央区、淋巴结）（尤其是在大宗体检后期容易懈怠）发现异常时的描述：部位，数目，大小，硬度与活动度，表面光滑度，边界，皮肤改变（水肿、粘连(zhnlin)、糜烂渗出、脱屑），乳头溢液，腋窝淋巴结（数目、大小、有无粘连(zhnlin)或压痛）,第五页，共二十七页。,质控要求(yoqi),乳腺触诊：抽查当日5-10例检查妇女复核临床检查符合率 乳腺B超：抽查当日5-10例留存的图像(t xin)现场复核乳腺超声检查BIRADS分级符合率 乳腺X线：抽查当日5-10例留存的图像现场复核乳腺X线报告符合率,第六页，共二十七页。,乳腺癌筛查流程改进(gijn)和新的要求,要达到的目标医疗保健人员的技术水平和服务质量得到进一步提高；承担“两癌”检查人员培训覆盖率达到95%以上；妇女“两癌”防治知识知晓率达到80%以上；逐步提高妇女自我保健意识；探索适合基层妇女“两癌”检查服务模式和优化方案(fng n)；逐步建立“两癌”防治体系长效机制；,第七页，共二十七页。,乳腺癌筛查流程(lichng)改进和新的要求,调整部分：1.彩超BI-RADS分级4-5级及X线BI-RADS分级4-5级直接做病理；2.X线0级和3级者应当由副高以上专科医生综合(zngh)评估后进行随访或活检或其他进一步检查；,第八页，共二十七页。,乳腺影像学BI-RADS分类及临床(ln chun)应用,BI-RADS分类(fn li)标准：,0类：（评估不完全，无法判断）需要其它影像学检查进一步评估。1类：阴性（negative）。临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把 握判断为正常。建议随诊（一年）。2类：良性征象(benign finding/findings)。基本可以排除恶性。建议根据 年龄及临床表现随诊（半年至一年）。3类：可能良性征象(probaly benign finding)。恶性危险小于2%。建议短 期随访（三至六个月）及其它进一步检查。4类：可疑恶性(suspicious abnormality)。需病理学检查，恶性危险性 3%-95%。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于 此类。又细分为4A、4B、4C三类5类：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常(ychng)征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象 三项以上），应积极考虑治疗措施。6类：已活检证实为恶性(known biopsy-proven),BI-RADS:Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统,第九页，共二十七页。,乳腺实性肿块良恶性超声检查(jinch)鉴别要点,第十页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,0类（category 0）：（评估不完全，无法判断）1、有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象；2、临床(ln chun)触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检查；3、超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查；4、确定治疗前，需最后评估者。,第十一页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,1类(category 1)：阴性（negative）临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握 判断(pndun)为正常。例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。,第十二页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,2类(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶性。建议根据年龄及临床表现随诊（半年至一年）。例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结（也可能属1级）；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化(binhu)不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。,第十三页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,3类(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding),恶性危险小于2%:年龄小于40岁的实性椭圆形、边界(binji)清、纵横比小于1的肿块，良性可能，恶性的危险性小于2%；考虑纤维腺瘤可能性大；实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比小于1。经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）；多发性复杂囊肿或簇状小囊肿；瘤样增生结节（属不确定一类）。,第十四页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,4类(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality)需病理学检查，恶性危险性 2%-95%。实性肿块的超声表现有非良性表现（1-2 项）。例如：1、不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其它良性病变（良恶性鉴别表现有非良性表现1-3项）；2、40岁以上超声良性征象的实性肿块病变，此病变可能无特征性乳腺癌形态，但属高发年龄，有恶性可能。4级的亚型划分：4A类(category 4A)：属低度可疑恶性。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行六个月或常规随访。例如：可触到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触到的复杂囊肿或可能的脓肿(nngzhng)。4B类(category 4B)：有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则需要切除活检。4C类(category 4C)：恶性可能较大，但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。,第十五页，共二十七页。,乳腺(rxin)影像学BI-RADS分类,5类(category 5)：高度可能恶性(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。超声有特征性异常征象（良恶性实性肿块鉴别表中恶性征象三项以上(yshng)），应考虑治疗措施。6类(category 6)：已活检证实为恶性(known biopsy-proven),第十六页，共二十七页。,第十七页，共二十七页。,流程(lichng)优化（手检）1,手检定义(dngy)阳性和阴性，与BI-RADS分类相关,四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤(p f)乳头改变,肿块与皮肤粘连,不伴肿块的乳头溢液,乳头皮肤改变,超声等影像科医生学会手检，分级中“0类”与手检阳性结果相关。,第十八页，共二十七页。,教会受检人群(rnqn)如何自检,1.先在光线充足的条件下，对着镜子分别取两手下垂、两手上举和两手用力叉腰位，观察乳房的外形有无异常，如表面有无肿块、下陷或皮肤缩皱等症状。2.取平躺位，一手上举置于脑后，另一手平放在对侧的乳房上，用手指按顺序平摸整个乳房。正常的乳房感觉(gnju)是：柔软、无肿块、无结节、也无触痛感。注意，检查时不要用手指抓捏乳房。3.挤压乳头，看有无任何分泌物出现。应特别注意乳房的外上角（伸向腋窝方向的部位）和腋窝，看有无肿大的淋巴结。,第十九页，共二十七页。,流程(lichng)优化（定义）2,可疑(ky)/异常定义,阳性(yngxng)/阴性定义,可疑：BI-RADS 0类或3类异常/阳性：BI-RADS 4类或5类阴性：BI-RADS 1类或2类目的：使流程标准化、清晰化,第二十页，共二十七页。,流程(lichng)优化（BI-RADS分类流程）3,原流程(lichng)：0类或4类以上要进一步做乳腺X线检查后才决定活检、随访,新流程：BUS BI-RADS 4类和5类直接活检(hu jin)。0类或3类，进一步做乳腺X线检查，再根据BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查,目的：减少不必要的钼靶检查，提高可疑人群的癌检出率，特别是早期癌的检出率,第二十一页，共二十七页。,流程优化（专科(zhun k)综合评估）4,钼靶检查(jinch)若是0类或3类，如何处理？,副高以上专科(zhun k)医师综合评估决定：活检、随访或再进一步检查。,第二十二页，共二十七页。,钼靶检查的最大优势是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高(t go)早期癌检出率，所以BUS 0类或3类补充钼靶检查是必要的,可以提高5%的筛查敏感性,原位癌（DCIS）中72%表现为微小钙化灶；12%表现为局限性致密伴钙化；10%表现为局部(jb)致密影。MG弥补BUS不易发现钙化的不足。,BUS发现结节(ji ji)优于钼靶检查，弥补钼靶检查缺陷和不足（致密型腺体）能额外发现CBE和MG均为阴性的早期乳腺癌。,钼靶检查假阳性0.7-6%（特异性高），假阴性20-40%（敏感性低），两者联合，互为补充，提高DCIS检出率。,影像学BI-RADS分类评估有利于与临床医生的沟通，流程走向,更清晰。,Stomper PC，Radiology.1989,172(1)Elmore JG,JAMA.2005,293王颀,杨剑敏 中华肿瘤防治杂志.2006,13,第二十三页，共二十七页。,BUS 0类和3类，补充(bchng)MG后仍0类和3类，如何综合评估？,简单处理(chl)：3-6月复查，有进展则活检。,分类处理(chl)：（年龄和肿块是否可扪及是重要因素）,BUS 3类和MG 3类：考虑微创活检；3-6月随诊也安全。,BUS 3类和MG 0-2类：40-49岁考虑微创活检，50岁以上建,议微创活检；其他3-6月复查。,BUS 0类和MG 0-2类：乳头溢血做乳管镜；其他情况MRI，,3-6月复查；必要时可视病灶可考虑活检。,BUS 0类和MG 3类：乳头溢液血做乳管镜；其他情况MRI，,6月复查；必要时可视病灶可考虑活检；,第二十四页，共二十七页。,流程(lichng)优化（活检）5,乳腺癌经皮活检-现代病理(bngl)诊断-检出早期癌的关键,多学科协作(xizu)诊断模式,MG-CNB/VAB,经皮活检：BUS-CNB，定位精准,BUC-VAB，标本量大，可切除病灶,MG-CNB/VAB,首选CNB/VAB：微创、操作简便、各科医生均可操作、费用低、术前 可获病理；最后的选择：开放手术活检,第二十五页，共二十七页。,乳腺纤维(xinwi)腺瘤病人以下情况适于手术治疗,（1）老年病人或家族有乳腺癌病史者，因为她们有较高的发生乳腺癌的风险；（2）妊娠前和妊娠后发现的纤维腺瘤，妊娠可以使其较快地增大；（3）较大的纤维腺瘤，如青少年乳腺纤维腺瘤直径可发展至10cm 以上。另外，某些病人对此疾病有焦虑，手术意愿强烈，也可考虑手术。手术原则应将肿瘤连同其包膜完整切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，以免残留(cnli)部分肿瘤包膜。对较小的纤维腺瘤，处理意见尚不统一。,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,乳腺癌筛查质量控制。0类：（评估不完全，无法判断）需要其它影像学检查进一步评估。影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于。多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。实