2022年医学专题—乙肝肝硬化并发症的处理.ppt

乙肝肝硬化并发症的处理(chl),第一页，共四十三页。,瞬时(shn sh)弹性成像检测（Fibroscan,FS),测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行(jnxng)准确分级,第二页，共四十三页。,肝组织弹性(tnxng)与肝纤维化分级,肝组织弹性(tnxng)分界范围与肝纤维化分级相关性,Fung JY,et al.Hong Kong Medical Diary,2009,14(11):22-25.,第三页，共四十三页。,侵入(qnr)性检查,肝组织活检（金标准）假小叶(xioy)形成，可确诊肝硬化,肝纤维化 Metavir 评分(png fn),第四页，共四十三页。,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分(png fn),PT=凝血酶原时间;INR=国际(guj)标准化比率*CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分,Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.,第五页，共四十三页。,肝硬化并发症发生率,第六页，共四十三页。,食管(shgun)胃底静脉曲张出血,大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现(fxin)肝硬化时进行胃镜检查，早期预防,1.Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.Bosch J,Garcia-Pagan JC.Lancet 2003;361:952-4.,第七页，共四十三页。,内镜下食道扩张血管的樱桃红色(hngs)斑点,第八页，共四十三页。,急性食管静脉曲张(jngmi-qzhng)出血的治疗,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,第九页，共四十三页。,食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)再出血的治疗,未治患者中，出血(ch xi)后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33%EVL+药物（NSBB）治疗随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23%EVL组再出血率38-43%若药物治疗使HVPG降至20%，则再出血率仅10%左右因此，应根据HVPG调整治疗方案,Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.,第十页，共四十三页。,简便有效，但并发症多，病人难以(nny)耐受,双囊三腔管压迫(yp):,EGVB的救治(jizh)方法,第十一页，共四十三页。,内镜治疗(zhlio):,EGVB的救治(jizh)方法,第十二页，共四十三页。,TIPS:,TIPS,EGVB的救治(jizh)方法,第十三页，共四十三页。,经颈静脉肝内门-体静脉(jngmi)支架分流术（TIPS）,即刻止血成功率90-99 中远期（1年）疗效不满意(mny)，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。,Garcia-Tsao G.Gastroenterology.2001;120:726-48.,第十四页，共四十三页。,Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stents,POLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVERED TIPS,第十五页，共四十三页。,静脉曲张出血(ch xi)的二级预防,Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,第十六页，共四十三页。,腹 水,1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别-A）：限制(xinzh)钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米),Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology,2009,49（6）；2087-2107,第十七页，共四十三页。,腹水(fshu),肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月独立(dl)预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗,Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.,第十八页，共四十三页。,AASLD 推荐单纯性腹水(fshu)治疗,Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,第十九页，共四十三页。,自发性细菌(xjn)性腹膜炎（SBP）,诊断标准：腹水中PMN250/mm3 腹水培养(piyng)为单种细菌,第二十页，共四十三页。,SBP 的治疗(zhlio),常用的抗生素第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h)氨苄青霉素氧哌嗪(pai qn)青霉素奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid)疗程:5天 vs 10天,感染(gnrn)的细菌大肠杆菌链球菌克雷白氏菌厌氧菌 1%,有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,第二十一页，共四十三页。,应用(yngyng)抗生素预防SBP的指征,既往有SBP 史：一年中有2/3病人复发腹水总蛋白含量低:1g/dl暴发性肝功能衰竭胃肠道出血激素治疗(zhlio)中腹腔-静脉分流术后,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,第二十二页，共四十三页。,预防(yfng)SBP的常用药物 SBP控制后如不进行预防措施6870%患者可在一年内复发。,诺氟沙星 400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（复方新诺明）微生态(shngti)制剂？,AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3,第二十三页，共四十三页。,难治性腹水(fshu)的治疗,定义：给予最大剂量利尿(l nio)治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退首选治疗：放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水）继续给予限盐利尿治疗备选治疗：TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT11若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS),Garcia-Tsao G,Lim J.Am J Gastroenterol 2009,104:1802.,第二十四页，共四十三页。,HRS,第二十五页，共四十三页。,肝肾(n shn)综合征的诊断,肝硬化伴有腹水；血清肌酐1.5 mg/dL；在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善(gishn)（降低值500 mg/d，镜下血尿（50 红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常。,Lee JM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,24:1494.,第二十六页，共四十三页。,Two Types of Hepatorenal Syndrome,Type 1进展(jnzhn)性肾功能损害(2 weeks)Doubling of creatinine to 2.5 or halving of creatinine clearance(CrCl)to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/minAssociated with refractory ascites（顽固性腹水）,Arroyo et al.,Hepatology 1996;23:164,T,第二十七页，共四十三页。,治疗(zhlio),1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用(shyng)肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。,第二十八页，共四十三页。,肝性脑病,AASLD.Postgraduate course 2009.,第二十九页，共四十三页。,分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主；昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主，此期可出现(chxin)扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性；昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主；昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭,第三十页，共四十三页。,Treatment of Hepatic Encephalopathy,Identify and treat precipitating factorInfectionGI hemorrhagePrerenal azotemiaSedativesConstipation乳果糖(gutng)Lactulose(adjust to 2-3 bowel movements/day)Protein restriction,short-term(if at all),TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY,第三十一页，共四十三页。,肝性脑病临床(ln chun)处理流程图,AASLD.Postgraduate course 2009.Morgan T.Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis.Hepatitis Annual Update 2009.,第三十二页，共四十三页。,肝细胞性肝癌(n i),筛查手段(shudun)：AFP、B超若B超发现肿块：2cm 给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期,AASLD.Postgraduate course 2009.,第三十三页，共四十三页。,针对(zhndu)病因的治疗,第三十四页，共四十三页。,HBV DNA水平与肝硬化发展(fzhn)呈强相关,Iloeje UH,et al.Gastroenterology,2006;130:678,随访(su fn)年数,基线(jxin)HBV DNA水平,累计肝硬化发生风险,1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300,第三十五页，共四十三页。,0,2,4,6,8,10,12,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗(zhlio)时间（周）,血清(xuqng)HBV DNA(pg/mL),0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,血清(xuqng)ALT(xULN),ALT,HBV DNA,n=30,n=19,Perrillo et al 1999,终末期肝病应用LAM治疗的效果,第三十六页，共四十三页。,胆红素(xULN),1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,0,4,8,12,20,28,36,44,52,治疗(zhlio)时间（周）,-10,-5,0,5,10,白蛋白(%变化(binhu),n=30,n=19,Per