2022年医学专题—主动脉内球囊反搏的抗凝问题.ppt

主动脉内球囊反搏(IABP)的抗凝问题(wnt),第一页，共二十六页。,IABP简介IABP的并发症血栓栓塞(shuns)IABP的抗凝问题,第二页，共二十六页。,主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump IABP),机械辅助循环方法之一,系通过动脉系统植入一根带气囊的导管(dogun)到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用。,第三页，共二十六页。,第四页，共二十六页。,心脏舒张(shzhng)期气囊充气,心脏(xnzng)收缩期气囊放气,舒张期压力提高(t go)冠脉灌注增加,外周血管阻力下降 降低心脏后负荷 降低心肌耗氧量 增加心脏输出,第五页，共二十六页。,第六页，共二十六页。,IABP对血流动力学效应(xioyng),（1）降低左室后负荷、减轻心脏做功：左室收缩压和射血阻力降低约1020；左心室舒张末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2。（2）提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者、晚期风心病患者及EF30心衰患者。（3）全身重要器官血灌注增加：肾血流增加19.8、肝35、脾47，循环稳定，微循环改善，尿量增加。（4）降低右房压及肺动脉压：右房压降低11，肺动脉压降低12，肺血管阻力降低19，对右心功能也有一定(ydng)的帮助和改善。,第七页，共二十六页。,IABP的适应症,顽固性心绞痛顽固性心力衰竭高危冠心病患者的介入及并发症急性(jxng)心肌梗塞 心源性休克 机械并发症体外循环脱机的过度手段,第八页，共二十六页。,IABP的并发症,肢端缺血（547）血栓或栓塞（1%7）动脉穿孔（26）出血（3%5%）感染（3%4）主动脉夹层(jicng)（13）血小板减少症（罕见）,第九页，共二十六页。,严重(ynzhng)IABP并发症两例,病例一 AMI后二尖瓣关闭不全、重度心衰 IABP应用三天，出现剧烈腹痛、腹胀，考虑肠系膜动脉栓塞病例二 AMI后泵衰 IABP应用五天，出现下肢(xizh)缺血，腹胀、腹痛，造影证实股动脉、肠系膜下动脉血栓形成及栓塞,第十页，共二十六页。,IABP应用25天！撤除IABP后2小时，患者(hunzh)出现双下肢麻木，温度低，双股动脉搏动减弱，左侧较著。急行B超检查示腹主动脉分叉处血栓形成。立即予尿激酶120万U静点，病情无好转。于症状出现11小时，切开双侧股动脉，经导管介入疗法，取出大量栓子。河北省邯郸市峰峰矿务局总医院内一科 孟英杰中华临床医药杂志 2003年5月总第67期,撤除主动脉内球囊反搏发生(fshng)腹主动脉骑跨栓塞1例,第十一页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),IABP导致血栓栓塞的机制动脉管腔内涡流形成，涡流的离心作用导致血小板聚集。球囊拍击(pi j)导致粥样斑块碎裂脱落球囊导管末端血栓形成，栓子脱落。部分患者存在高凝状态,第十二页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),应用IABP必须抗凝！目的：1、防止(fngzh)导管内血栓形成影响IABP运转 2、防止导管外及气囊表面形成血栓 3、防止股动脉内血栓,第十三页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),目前国内普遍的抗凝方法：肝素0.5lmg/kg，68h静推1次；每2h监测1次ACT，维持ACT时间180s，或监测APTT，维持其时间是正常(zhngchng)的1.52倍肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为24mL/h，监测指标同上。低分子肝素每天两次，无需监测。低分子右旋糖酐，每小时1020ml,第十四页，共二十六页。,临床上通常以此为换算标准(biozhn)，把肝素钠每支12500U视为每支100mg。殊不知，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而逐年变化的。该药60年代在我国问世初期，其生物效价为每1.0mg相当于125U；1977版中国药典规定肝素钠每1.0mg效价不得少于140U；1995版中国药典规定1.0mg效价不得少于150U。如果依照目前药典的规定以肝素钠1.0mg相当于150U推算，每支12500U应相当于每支83.3mg，而不能视其为每支100mg。因此以重量单位表示肝素钠剂量是不妥的。,第十五页，共二十六页。,肝素0.5lmg/kg，68h静推1次 等于62.5125U/kg 肝素100mg加入50mL生理盐水中用微量泵匀速缓慢(hunmn)推注，速度为24mL/h 等于5001000U/h,第十六页，共二十六页。,肝素(n s)抗凝的监测,活化部分凝血活酶时间（APTT）测定的敏感范围为，因此适合用于深静脉血栓(xushun)形成、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死溶栓后肝素的监测，此时要求的目标肝素浓度约为。参考值为3045秒。与正常对照相差在5秒以内为正常，延长10秒以上为异常,第十七页，共二十六页。,肝素(n s)抗凝的监测,活化的（全血）凝血时间（ACT）在PTCA等介入措施(cush)要求的肝素浓度超过1.0U/ml，而体外循环时肝素浓度常常达到5U/ml，此时使用ACT取代APTT，因ACT测定在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性。参考值60-120秒。ACT的测定使用全血，方法比APTT简化，使用床旁仪器，方便、快速简捷，可及时调整肝素剂量。,第十八页，共二十六页。,2009中国PCI指南(zhnn)应用普通肝素剂量的建议:与血小板糖蛋白b/a 受体拮扰剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/kg，使活化凝血时间(ACT)200S;如未与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达250-350s(HemoTec法)或300-350s(Hemochron法)。当ACT降至150-180S以下时，可拔除鞘管。,第十九页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),导管的冲洗：各家医院不一致，大多为肝素(n s)250012500U加500ml生理盐水，每12小时冲洗一次，每次25ml。我科目前为肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml，24小时大约200250ml，输注肝素30005000U。,第二十页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),专家建议:如果在介入术前或术中应用IABP，那么介入术后应持续静脉肝素，维持ACT于 250300s。不宜用低分子肝素，因为栓塞和缺血事件明显增加。郭继鸿,许俊堂.冠心病介入围手术期的药物治疗.中国实用(shyng)内科杂志,2005,25(1):5-7.,第二十一页，共二十六页。,IABP的抗凝问题(wnt),有关肝素与替罗非班联合应用的安全性 Avishag Laish-Farkash等认为在应用IABP的PCI术后患者(hunzh)，如果应用b/a受体拮扰剂，不应再静脉使用肝素抗凝，因为出血风险明显增加。如果IABP需较长时间应用，应在停用b/a受体拮扰剂后再应用肝素，使APTT延长至5070秒。Safety of Intra-aortic Balloon Pump Using Glycoprotein IIb/IIIa Antagonists.Clin.Cardiol.32,2,99103(2009),第二十二页，共二十六页。,我们(w men)今后如何抗凝,低分子肝素 每日两次 在整个IABP使用过程中均要应用，除非明显反指征。肝素12500U加500ml生理盐水，每一小时冲洗一次，每次5ml。发现压力变化或管腔有血，及时冲管，记录24小时冲洗液体量。观察出血倾向，监测血小板，警惕(jngt)肝素诱导的血小板减少症。,第二十三页，共二十六页。,其他(qt)注意事项,导管的直径要小一些IABP应用时间尽可能短拔管前下调IABP反搏比（1:4)，时间不易太久（5h）拔管时需先按压穿刺口下方，在血液喷出后再按压穿刺口上方(shn fn)止血停IABP后立刻拔管,第二十四页，共二十六页。,谢谢(xi xie)!,第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,主动脉内球囊反搏(IABP)的抗凝问题。血栓或栓塞（1%7）。撤除主动脉内球囊反搏发生腹主动脉骑跨栓塞1例。肝素(n s)0.5lmg/kg，68h静推1次。肝素(n s)0.5lmg/kg，68h静推1次。临床上通常以此为换算标准，把肝素(n s)钠每支12500U视为每支100mg。拔管前下调IABP反搏比（1:4)，时间不易太久（5h）。谢谢,第二十六页，共二十六页。,