2022年医学专题—中风的预后与康复.ppt

中风(zhng fng)的预后与康复,第一页，共八十五页。,概述(i sh),康复(kngf)评定,康复(kngf)治疗,合并症与并发症,第二页，共八十五页。,概 述,脑卒中 是一组急性(jxng)脑血管病的总称 包括:缺血性疾病 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血,第三页，共八十五页。,危险(wixin)因素,高血压心脏病 糖尿病 吸烟 饮酒 血脂异常颈动脉狭窄肥胖缺乏体育运动(tyyndng)血液病及血液流变学异常饮食不合理 其他可能危险因素,第四页，共八十五页。,多发病 我国年发病率约210/10万死亡率高 约65/10万 致残率高 幸存者中有约75%患者不同程度地丧失(sngsh)劳动能力，40%重度致残花费高 我国每年用于脑血管病防治 的经费估计高达一百亿以上,第五页，共八十五页。,康 复 评 定,目的 确定患者的障碍类型及程度 拟定(ndng)治疗目标、治疗方案 确定治疗效果 进行预后预测等 康复评定贯穿于治疗始末,第六页，共八十五页。,功能评定个体活动(hu dng)能力评定社会参与能力评定,第七页，共八十五页。,运动障碍（瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动(yndng)异常、平衡功能异常等）,直接(zhji)障碍,第八页，共八十五页。,感觉(gnju)障碍,第九页，共八十五页。,言语(yny)障碍 失语症 构音障碍吞咽功能障碍,第十页，共八十五页。,失认症和失用症 智力(zhl)和精神障碍 大小便障碍,第十一页，共八十五页。,继发障碍(zhng i)运动系统 关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、异位骨化呼吸系统 肺部感染、肺不张等心血管系统 直立性低血压、深静脉血栓、心肺功能下降消化系统 便秘、腹胀等泌尿系统 尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等其它(褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步态、误用及过用综合征等）,第十二页，共八十五页。,中枢性偏瘫的特点1）上运动神经元损伤2）出现联合反应、共同运动和异常运动模式3）典型的痉挛模式（上肢(shngzh)屈肌优势，下肢伸肌优势）,第十三页，共八十五页。,偏瘫病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加(zngji)患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作，这种反应称为联合反应。,联合(linh)反应,第十四页，共八十五页。,共同(gngtng)运动,偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成(xngchng)特有的运动模式，并在用力时特别明显。,第十五页，共八十五页。,上肢(shngzh)屈曲共同运动,肩胛骨 上提、后缩肩外展，外旋(内旋)肘屈前臂(qinb)旋后(前)腕屈指屈，内收拇指屈，内收,第十六页，共八十五页。,上肢伸展共同(gngtng)运动,肩胛骨前伸，向下(xin xi)；肩内旋，内收；肘伸展，旋前；腕微伸；指屈曲，内收；拇指屈曲，内收。,第十七页，共八十五页。,下肢(xizh)屈曲共同运动,骨盆(gpn)上提，后缩；髋外展，外旋；膝屈；踝背屈，外翻；趾伸,第十八页，共八十五页。,下肢伸展共同(gngtng)运动,骨盆下降(xijing)，后缩；髋伸，内收，内旋；膝伸；踝跖屈，内翻；趾屈曲，内收。,第十九页，共八十五页。,典型的痉挛(jn lun)模式,第二十页，共八十五页。,运动功能评定（不宜采用(ciyng)肌力评价法）Brunnstrom评价法Bobath评价法MAS上田敏法Fugl-Meyer评价法,第二十一页，共八十五页。,Brunnstrom评价法级 弛缓，无任何运动级 出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收 缩，出现痉挛级 痉挛加剧，可随意引起共同(gngtng)运动或其成分级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式 的运动级 痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动 加强级 痉挛基本消失，协调运动大致正常,第二十二页，共八十五页。,其它(qt)功能的评定言语障碍评定认知功能障碍评定大小便障碍吞咽功能障碍等,第二十三页，共八十五页。,个体活动能力评定Barthel指数功能(gngnng)独立性评定 FIM(自我料理、括约肌控制、转移能力、运动能力、交流、社交),第二十四页，共八十五页。,第二十五页，共八十五页。,社会(shhu)参与能力评定生活满意度评定生活质量评定,第二十六页，共八十五页。,康 复 治 疗,物理(wl)治疗,作业(zuy)疗法,言语(yny)治疗,传统医学,康复工程,环境改造,第二十七页，共八十五页。,*康复目标：通过综合的措施（物理治疗、作业疗法等为主），最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；强化和发挥残余功能，使用代偿手段和辅助工具等，争取患者(hunzh)达到自理；通过生活环境改造、精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。,第二十八页，共八十五页。,（一）主动性康复训练应及早开始国际普遍认为：病情稳定后2472小时 一般而言，95%的脑卒中患者发病后病情不再加重(jizhng)绝大多数患者可在发病一周内开始康复训练早期开始康复活动，可有效避免“废用综合征”的出现推迟开始的康复会使本来可以避免的并发症出现和加重,第二十九页，共八十五页。,（二）主动性康复训练应分阶段进行绝大多数脑卒中患者恢复遵循一定的模式阶段(jidun)康复措施应分阶段进行，各阶段的侧重点有所不同超越阶段的处理易于引发误用综合征,第三十页，共八十五页。,（三）要进行全面(qunmin)的康复处理多学科的全面合作 康复过程要全面的考虑患者、家属、专业人员和社会的共同参与,第三十一页，共八十五页。,急性期的康复治疗（发病且病情稳定后1-2周，相当于Brunnstrom期）早期开始康复以预防废用从床上的被动性活动尽快(jnkui)过渡到主动性活动预防可能的并发症为主动性训练创造条件开始床上的生活自理该阶段训练主要在床上进行,第三十二页，共八十五页。,1、保持抗痉挛体位(t wi)和体位(t wi)的变换 预防或减轻以后易出现的痉挛模式，预防褥疮 摆放要点：下肢屈髋屈膝、上肢肩胛骨向前、伸肘腕,第三十三页，共八十五页。,仰卧位 健侧卧位 患侧卧位,第三十四页，共八十五页。,2、关节被动运动 预防关节活动受限，促进肢体血液循环(xu y xn hun)和增加感觉输入 健侧患侧 肢体近端肢体远端,第三十五页，共八十五页。,饮食管理(gunl)二便管理呼吸道管理皮肤管理 7 家属的宣教和培训,第三十六页，共八十五页。,恢复期的康复治疗（常为病后2周至2-3个月左右，相当于Brunnstrom 期）病情稳定后及早进行主动性训练为主遵循瘫痪恢复的规律(gul)（从躯干、肩胛带和骨盆带始按坐站步行的顺序按肢体近端至远端的顺序）,第三十七页，共八十五页。,综合(zngh)治疗,第三十八页，共八十五页。,物理(wl)治疗,运动疗法综合(zngh)运用Brunnstrom法Bobath技术Root技术PNF技术运动再学习方法等,第三十九页，共八十五页。,物理治疗(zhlio)遵循瘫痪恢复的原则,躯干、肩胛带和骨盆(gpn)带坐位、站位和步行肢体近端至远端多种训练在一天内交替进行，有所偏重,第四十页，共八十五页。,床上翻身训练最基本的躯干(qgn)功能训练之一,健侧翻身(fn shn),患侧翻身(fn shn),第四十一页，共八十五页。,桥式运动训练腰背肌群和伸髋的臀大肌为站立(zhn l)作准备,双桥式运动(yndng),单桥式运动(yndng),第四十二页，共八十五页。,第四十三页，共八十五页。,坐位训练预防直立(zh l)性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需,第四十四页，共八十五页。,坐位平衡(pnghng)训练静态平衡自动态平衡他动态平衡,第四十五页，共八十五页。,坐卧位转换(zhunhun)练习,从健侧起坐,第四十六页，共八十五页。,站立(zhn l)训练,第四十七页，共八十五页。,站立平衡(pnghng)训练静态平衡训练自动态平衡训练他动态平衡训练,第四十八页，共八十五页。,坐站位(zhn wi)的转换,坐站,站坐,第四十九页，共八十五页。,步行训练双腿交替前后迈步重心(zhngxn)转移平行杠内训练,第五十页，共八十五页。,上下(shngxi)台阶的训练（健上患下）,第五十一页，共八十五页。,作业(zuy)治疗,ADL动作的训练(xnlin)：进食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、书写等,工艺治疗：训练协调操作，精细动作生活自助(z zh)具、矫形器使用家务劳动等训练,第五十二页，共八十五页。,物理(wl)治疗和针灸治疗,第五十三页，共八十五页。,后遗症期的康复治疗（相当于Brunnstrom级后）运动耐力的提高日常生活自理能力的提高环境的改造(gizo)，重返社会,第五十四页，共八十五页。,环境(hunjng)的改造,第五十五页，共八十五页。,常见(chn jin)合并症与并发症的处理,第五十六页，共八十五页。,1.脑卒中后抑郁症（poststroke depression,PSD）国外报道其发生率多在4050国内卒中后抑郁症的发生率为34.2其中轻度20.2，中度10.4，重度3.7是预测脑卒中生命(shngmng)质量的最重要因素之一,第五十七页，共八十五页。,PSD的危险因素卒中后212个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知(rn zh)的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。,第五十八页，共八十五页。,评定Zung自我评定量表（Zung self-rating depression scale,ZSDS）筛选汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）HAMD20为轻或中度抑郁 35为重度抑郁老年(lonin)抑郁量表（geriatric depression scale,GDS）总分为15分 05分为正常 5分提示抑郁症。,第五十九页，共八十五页。,康复治疗心理治疗 Beck的认知行为心理治疗抗抑郁药物 5羟色胺选择性再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）如盐酸(yn sun)氟西汀（优克或百优解），盐酸(yn sun)帕罗西汀（赛乐 特），舍曲林（sertraline）等物理因子治疗（重复经颅磁刺激）社会干预,第六十页，共八十五页。,2.痉挛痉挛是对肢体被动运动的一种抵抗，由于上、下行(xixng)传导通路和节端的抵制减少使肌肉对牵张反射的活化增高引起的肌张力增高。分类：脑源性痉挛 脊髓源性痉挛 混合性痉挛,第六十一页，共八十五页。,第六十二页，共八十五页。,坏处（严重）A、出现(chxin)行走、转移困难B、出现异常坐姿与平衡障碍C、吃饭、穿衣等日常生活不能完成,好处（一般程度）A、肌肉不易发生萎缩B、可预防深静脉血栓、压疮、肢体水肿等C、一定程度痉挛可维持(wich)坐姿、转移、站立或行走,第六十三页，共八十五页。,对策1.运动疗法及物理治疗 手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激2.药物治疗 巴氯芬、替扎尼定3.运动点或肌肉(jru)神经阻滞术、肉毒毒素注射治疗4.手术治疗 周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱 切断松解术等,第六十四页，共八十五页。,3.吞咽功能障碍主要见于真性球麻痹和假性球麻痹饮水试验、吞咽功能评定、视频荧光造影正常(zhngchng)的吞咽过程口腔期 由口腔至咽入口处 随意运动咽期 由咽至食管入口处 反射运动食管期 由食管入口至胃处 蠕动运动,第六十五页，共八十五页。,吞咽功能训练（1）间接的吞咽训练1）基础训练 口腔面部(min b)、颈屈肌肌力强化,关节活动训练2）咽反射训练 冰冷刺激软腭、咽后壁等3）闭锁声门练习 训练随意闭合声带4）声门上吞咽 充分吸气、咽唾液、呼气、咳嗽等连串动作,第六十六页，共八十五页。,吞咽(tn yn)功能训练（2）进食训练1）进食体位