2022年医学专题—中国后循环缺血专家共识.ppt

中国(zhn u)后循环缺血专家共识解读中国后循环缺血专家共识组,第一页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分(b fen)颞叶及上段脊髓。椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称,后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意义,第二页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意义,后循环缺血的认识历史关于TIA的机制(jzh)血管痉挛微栓子栓塞血管狭窄(颈动脉系统)临床表现波动,易后继梗死 推测供血动脉狭窄/阻断,依靠侧支循环,第三页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意义,后循环缺血的认识历史新概念(1950s)颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)可见经典的VBI概念有两个(lin)含义:临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学,第四页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意义,后循环缺血的认识历史70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式(xngsh)，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,第五页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,后循环缺血的认识现状80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况PCI的最主要机制是栓塞无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态虽然头晕/眩晕(xunyn)是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI,后循环缺血的认识、定义(dngy)和意义,第六页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,后循环缺血的认识现状1990年,美国(mi u)卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI2000年,Caplan建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),后循环缺血的认识(rn shi)、定义和意义,第七页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,后循环(xnhun)缺血的发病机制和危险因素,第八页，共六十四页。,中国后循环缺血专家(zhunji)共识,后循环缺血的发病机制动脉(dngmi)粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成,动脉源性栓塞;大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑,后循环缺血的发病(f bng)机制和危险因素,第九页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)Caplan等(stroke 2000)1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检查;全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查结果:347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA或临床/影像(yn xin)皆不能确定者;梗死最常见部位在远端;梗死最常见原因是栓塞,小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞,第十页，共六十四页。,第十一页，共六十四页。,中国后循环缺血专家(zhunji)共识,单个最可能诊断(zhndun),频率,407例患者(hunzh)的卒中机制诊断,第十二页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,156例脑栓塞患者的梗死部位(bwi)分析,第十三页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,椎基底动脉系统不同部位卒中的发病机制:A 动脉粥样硬化D 动脉夹层(jicng)E 栓塞,第十四页，共六十四页。,中国后循环缺血专家(zhunji)共识,后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人(grn)史饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等,后循环(xnhun)缺血的发病机制和危险因素,第十五页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,NEMC-PCR 87例基底动脉阻断患者的危险因素(yn s)分析,BA病变 广泛后循环(xnhun)病变BA栓塞 总体(n=39)(n=36)(n=12)(N=87)年龄,岁(m SD(范围)60.4 17.7 66.1 10.4 49.3 27.4 61.2 17.5性别 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危险因素 高血压25(64.1)27(75.0)6(54.5)58(66.7)糖尿病13(33.3)14(38.9)0 27(31.0)吸烟16(41.0)7(19.4)3(27.3)26(29.9)高脂血症18(46.2)14(36.1)2(18.2)33(37.9)口服避孕药0 0 2(40.0)2(7.1)CAD 10(25.6)17(47.2)2(18.2)29(33.3)PVD 8(20.5)7(19.4)1(9.1)16(18.4)卒中史11(28.2)11(30.6)2(18.2)24(27.6)无危险因素5(12.8)1(2.8)3(27.3)9(10.3),第十六页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,我科216例MRI明确的PCI患者(hunzh)的危险因素分析(与NEMC-PCIR资料对比),年龄,岁(m SD(范围)69.3 11.361.2 17.5性别(xngbi)男性67.567.8危险因素%高血压76.966.7 糖尿病36.631.0 吸烟18.5 29.9 高脂血症30.1 37.9 口服避孕药-7.1 CAD 22.2 33.3 PVD-18.4 卒中史26.027.6无危险因素-10.3,第十七页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,腔隙梗死(n s)组与非腔隙梗死(n s)组危险因素对比,第十八页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,颈椎骨质增生不是(b shi)后循环缺血的主要原因传统的临床思维:以经验和实验假设为指导现代的临床思维:以临床证据为指导,后循环(xnhun)缺血的发病机制和危险因素,第十九页，共六十四页。,中国后循环缺血专家(zhunji)共识,血流速度(sd)快=VBI,TCD,头晕(tu yn)/眩晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病,第二十页，共六十四页。,中国后循环缺血专家(zhunji)共识,质 疑,老年人基本同时(tngsh)有动脉硬化和颈椎骨质增生颈椎骨质增生=老化颈椎病TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能确定即非正常又非缺血的状态头晕病因主要是精神和系统情况眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因!,第二十一页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由(lyu)将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age 15,57-59,颈椎病不是(b shi)VBI的主要病因,第二十二页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,对1108例有各种心脑血管危险因素(yn s)的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是(b shi)VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847,第二十三页，共六十四页。,中国(zhn u)后循环缺血专家共识,颈椎病不是(b shi)VBI的主要病因,尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向(c xin)移位（2/203）许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引起跌倒发作 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致,第二十四页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,后循环(xnhun)缺血的临床表现和诊断,第二十五页，共六十四页。,中国后循环(xnhun)缺血专家共识,后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动(yndng)感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 5D:dizziness(头晕),diplopia(复视),dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调),后循环(xnhun)缺血的临床表现和诊断,第二十六页，共六十四页。,87例基底动脉病患者的临床表现症状和体征组A(n=39)组B(n=36)组C(n=12)总体 87意识障碍6(15.4)7(19.4)3(25.0)16(18.4)偏瘫21(53.8)17(47.2)6(25.0)44(50.6)四肢瘫痪3(7.7)0 2(16.7)5(5.7)真/假性球麻痹32(82.1)27(75.0)5(41.7)64(73.6)小脑体征19(48.7)22(61.1)2(16.7)43(49.4)头晕/眩晕19(48.7)25(69.4)3(25.0)47(54.0)恶心(xn)12(30.8)16(44.4)2(16.7)30(34.5)感觉异常19(48.7)14(38.9)1(9.1)34(39.1)耳鸣/听力异常2(5.1)5(13.9)0 7(8.5)眼动异常17(43.6)17(47.2)5(41.7)39(44.8)瞳孔异常1(2.6)2(5.6)1(8.3)4(4.6)头痛16(41.0)16(44.4)4(33.3)36(41