2022年医学专题—中国急性心力衰竭诊疗指南解读解读.ppt

中国急性心力衰竭诊疗(zhnlio)指南解读,第一页，共三十九页。,心力衰竭诊疗(zhnlio)指南,中华医学会心血管病学分会于2007年发布了慢性心力衰竭诊断治疗指南，2010年3月颁布了急性(jxng)心力衰竭诊断和治疗指南(简称2010AHF指南)。2012年6月发表了右心衰竭诊断和治疗中国专家共识。2014年2月发表了中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，包括成人慢性心力衰竭和急性心力衰竭的诊断和治疗（简称2014AHF指南），涵盖心衰的药物及非药物治疗。现将2014AHF指南主要内容介绍如下。,第二页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常(ychng)导致的心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血及外周水肿）。,第三页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A），前临床心衰（B），临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）四个阶段(jidun)。这4个阶段不同于纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。,第四页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,依据左室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗(zhlio)反应相关。,第五页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,2013年发表的ACC/AHA心力衰竭(xn l shui ji)指南依据LVEEF对HF-PEF进行了进一步划分：经典的HF-PEF(LVEF50%)边界性HF-PEF（LVEF介于41%49%之间）改善的HF-PEF（原为HF-REF，经治疗后LVEF40%）,第六页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病的基础上逐渐出现心衰症状、体征为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定(wndng)1个月以上称为慢性稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰（AHF）。AHF的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。,第七页，共三十九页。,定义(dngy)与术语,急性心衰是指心衰的症状和体征迅速发生或恶化 AHF临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作(fzu)或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。AHF已成为年龄65岁患者住院的主要原因，其中约15%20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年的病死率高达60%。,第八页，共三十九页。,AHF的病因(bngyn)和诱因,AHF常见病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；3、急性血液(xuy)动力学障碍。,第九页，共三十九页。,AHF的病因(bngyn)和诱因,AHF诱发因素：1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动(xn dn)过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；围手术期；感染；围产期心肌病。,第十页，共三十九页。,AHF的病因(bngyn)和诱因,AHF诱发因素：2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病（COPD）或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活管理(gunl)缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。,第十一页，共三十九页。,AHF临床表现特点(tdin),A.基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中主要病因为(yn wi)冠心病、高血压和老年退行性心脏瓣膜病。年轻人中多由风湿性心脏瓣膜病、扩张性心肌病、急性重症心肌炎所致。,第十二页，共三十九页。,AHF临床表现特点(tdin),B.早期表现：原来心功能正常的患者出现原因(yunyn)不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520bpm，可能是左室心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,第十三页，共三十九页。,AHF临床表现特点(tdin),C.急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展(fzhn)至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分，频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。,第十四页，共三十九页。,AHF临床表现特点(tdin),D.心源性休克：起主要表现(bioxin)为：持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。,第十五页，共三十九页。,AHF临床表现特点(tdin),D.心源性休克：起主要表现为：持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。血液动力学障碍：组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少（30ml/h），甚至(shnzh)无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。,第十六页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,评估时应尽快明确：容量状态；循环(xnhun)灌注是否不足；是否存在AHF的诱因和合并症。A.无创性检测：每个患者均应检测心率、呼吸频率、血压、指氧饱和度。监测体温、动脉血气和心电图。B.血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者。,第十七页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,C.生物学标记物检测(jin c)：a.利钠肽：有助于AHF的诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除AHF的切点。应注意测定值与年龄、性别、体质量等有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450ng/L，50岁以上血浆浓度900ng/L,75岁以应1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）时应1200ng/L.,第十八页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,2010年指南：如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰的可能性很小，其阴性预测值 为90%，如BNP 400ng/L 或NT-proBNP浓度1500ng/L，心衰的可能性很大，其阳性预测值 为90%。急诊就医(ji y)的明显气急患者，如BNP或NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外AHF的可能性。,第十九页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,C.生物学标记物检测：a.利钠肽：有助于评估严重程度和预后：NT-proBNP5000ng/L，提示心衰患者短期死亡风险较高。NT-proBNP 1000ng/L，提示长期死亡风险较高。灰区直：定义(dngy)为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、高血压、房颤等均会引起测定值升高。,第二十页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,C.生物学标记物检测：b.心肌坏死标志物：测定cTNT或cTNI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死，及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高35倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死，肌原纤维崩解，血清中cTn水平(shupng)可持续升高，有助于评估其严重程度及预后。,第二十一页，共三十九页。,AHF临床评估(pn)及检测,C.生物学标记物检测：c.癌胚抗原-125（CA-125）：研究(ynji)表明，无论是HF-REF还是HF-PEF、慢性抑或急性心衰，血浆CA-125水平均明显升高。CA-125水平与心衰患者的严重程度、血流动力学指标及BNP水平相关，而且还可反映治疗效果，以及心衰患者的近、远期预后。CA-125未来可能成为心衰患者检测的新的标志物。Vizzardi E,et al.Cardiol Rev,2013,21(1):23-26,第二十二页，共三十九页。,急性(jxng)心衰的治疗,AHF治疗目标：改善急性心衰症状稳定血流动力学状态(zhungti)维护重要脏器功能避免急性心衰复发改善远期预后,第二十三页，共三十九页。,急性(jxng)心衰的治疗,A.一般处理a.体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，两腿下垂，有效的减少静脉回心血量，以减轻心脏负荷。b.吸氧 以高流量吸氧(6-8L/min)，导管或面罩吸氧,必要时采用(ciyng)气管插管呼吸机辅助通气治疗，以增加肺泡内压力，减少液体向肺泡毛细血管的渗出，改善通气/血流比值。c.出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量及静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡可达1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d，以减少水钠储溜，缓解症状。35天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。,第二十四页，共三十九页。,急性(jxng)心衰的治疗,B.药物治疗a.基础治疗 吗啡（a类，C级）：此类药物同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷，也可减少交感兴奋。用法为2.5 5mg静脉缓慢注射，亦可皮下注射或肌肉注射，可以重复1 2/15min，以减少焦虑，消除病人的烦躁不安。伴有明显低血压、休克、或伴有颅内出血 意识障碍 慢性(mn xng)肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。,第二十五页，共三十九页。,急性(jxng)心衰的治疗,B.药物治疗a.基础治疗 洋地黄类（a类，C级）：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者(hunzh)可应用毛花苷 0.20.4mg缓解静脉注射，24h后可再用0.2mg。,第二十六页，共三十九页。,急性(jxng)心衰的治疗,b.利尿剂（类，B级）：适用(shyng)于急性心衰伴肺循环和或体循环明显淤血及容量负荷过重患者。袢利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米可在短时间内迅速降低容量负荷。常用呋塞米20 40mg入壶，继以静脉滴注540mg/h，总量起初6小时不超过80mg，起初24小时不超过160mg。迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压。,第二十七页，共三十