2022年医学专题—下肢骨、关节损伤.ppt

1,下肢骨、关节(gunji)损伤,大连医科大学附属(fsh)二院 骨科王鸿飞,第一页，共五十三页。,2,第一节 髋关节后脱位(tu wi),脱位机理 屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车）分类 单纯脱位无骨折(gzh)臼后缘单骨折臼后缘粉碎骨折臼壁有骨折合并头骨折,第二页，共五十三页。,3,临床表现与诊断 外伤史，局部(jb)明显疼痛，不敢活动 典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形 臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显 可有坐骨神经损伤表现,第三页，共五十三页。,4,治疗（单纯(dnchn)髋脱位）较好的麻醉（髋部肌肉强壮）尽快复位 减少并发症 Allis（提拉法）对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开复位内固定,第四页，共五十三页。,5,第二节 股骨颈骨折(gzh),解剖概要 两个角度 颈干角：股骨颈的纵轴线(zhu xin)与股骨干纵轴线(zhu xin)间的角度，正常110140，平均127（髋内翻，髋外翻）前倾角：矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常1215,第五页，共五十三页。,6,三个血供 股圆韧带内的小凹动脉，少量供血 股骨干(ggn)的滋养动脉升支，少量供血 旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）,第六页，共五十三页。,7,分类 按骨折线部位股骨头下经股骨颈基底 按线 内收型：Pauwels角大于50外展型：Pauwels角小于30 Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角发病(f bng)机制：外旋暴力,第七页，共五十三页。,8,临床表现与诊断 髋部着地绊倒(bn do)史，但有时仍可行走 典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多见）局部压痛，功能受限 大转子上移Bryant三角 Nelaton线,第八页，共五十三页。,9,治疗 非手术疗法 无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受(nai shu)手术者 穿矫形鞋或皮牵引68周，3个月扶杖，6个月行走 利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症,第九页，共五十三页。,10,手术治疗 手术指征：不稳定(wndng)骨折65岁以上头下型骨折 年轻人的骨折（应该有较好复位）不愈合、头坏死、合并骨关节炎者,第十页，共五十三页。,11,手术方法(fngf)不切开关节囊的手术 在C型臂X光机下，损伤小。螺纹针，滑槽加压钢板,第十一页，共五十三页。,12,切开关节囊的手术 内固定(gdng)：加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨 人工关节置换术 术后处理 静卧23周，然后床上活动，6周扶双拐不负重行走 人工关节置换术后1周下地活动,第十二页，共五十三页。,13,第三节 股骨干(ggn)骨折,解剖概要 人体最长、最粗的管状骨，密度(md)大，愈合需要时间长，血管位于后侧 病因与分类 直接暴力间接暴力上中下13骨折,第十三页，共五十三页。,14,临床表现和诊断 大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲 剧烈疼痛，髋、膝不能活动。下13骨折注意血管(xugun)损伤，多处骨折失血性休克治疗 非手术治疗适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折用骨牵引加小夹板固定,第十四页，共五十三页。,15,成人骨牵引儿童垂直(chuzh)悬吊牵引（3岁以内）伤肢绑缚于胸腹部（新生儿）牵引时间810周,第十五页，共五十三页。,16,手术治疗(zhlio)加压钢板：坚强的内固定，早期活动 带锁髓内钉：损伤较小,第十六页，共五十三页。,17,第四节 髌骨(bng)骨折,解剖概要(giyo)人体最大的籽骨股四头肌伸膝作用的主要支点 病因与分类 肌肉拉力横骨折 直接暴力粉碎性骨折,第十七页，共五十三页。,18,临床表现和诊断横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动 局部(jb)压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直,第十八页，共五十三页。,19,治疗 无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加压包扎，46周 横骨折：移位超过0.5cm，手术(shush)（张力带钢丝、钢丝）粉碎骨折：移位不重、关节面基本完整，环扎术（荷包），严重移位年龄大者髌骨切除,第十九页，共五十三页。,20,第五节 膝关节韧带(rndi)损伤,解剖概要两侧的稳定结构内侧副韧带（股骨内上髁胫骨(jngg)内髁）外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头）前后的稳定结构 前交叉韧带（股骨髁间凹外侧胫骨髁间嵴前）后交叉韧带（股骨髁间凹内侧胫骨髁间嵴后）,第二十页，共五十三页。,21,损伤机制及病理 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力 前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端(shn dun)向前受力 后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力,第二十一页，共五十三页。,22,临床表现 外伤(wishng)史，伤时有响声，疼痛影响活动 局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位 侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端,第二十二页，共五十三页。,23,主要查体 侧方应力试验检查(jinch)侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查(jinch),第二十三页，共五十三页。,24,抽屉试验：屈膝90牵拉小腿 前抽屉试验阳性(yngxng)前交叉韧带损伤 后抽屉试验阳性后交叉韧带损伤 轴移试验：侧卧，屈膝90，外翻应力,第二十四页，共五十三页。,25,主要辅助检查 应力位平片：大于4mm有意义 关节镜检查是一项重要(zhngyo)措施 MRI无损性检查,第二十五页，共五十三页。,26,治疗 内侧副韧带损伤：扭伤或部分(b fen)断裂无须手术，外固定46周 完全断裂手术 外侧副韧带损伤：手术 前交叉韧带损伤：手术部分断裂者缝合 完全断裂者缝合加髌韧带移植 后交叉韧带损伤手术与否有争论,第二十六页，共五十三页。,27,第六节 膝关节半月板损伤(snshng),解剖概要 股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中部无血液(xuy)供应 内侧“C”形，中部与内侧副韧带相连活动受限 外侧“O”形，活动度大，常为盘状，中国人损伤多见,第二十七页，共五十三页。,28,半月板功能 保持膝关节的稳定性 有弹性，缓解(hun ji)振荡 协同膝关节运动,第二十八页，共五十三页。,29,发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。四个因素(yn s)：（踢球动作）半屈内收外展挤压旋转,第二十九页，共五十三页。,30,临床表现 大多有膝关节扭伤史 膝关节剧痛、肿胀、不敢活动 急性期过后关节不稳，关节交锁 膝关节间隙(jin x)压痛是重要体征,第三十页，共五十三页。,31,检查半月板损伤的几个(j)特殊试验 膝关节过伸试验 过屈试验 研磨试验 蹲走试验 回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独诊断半月板损伤,第三十一页，共五十三页。,32,关节镜检查 MRI：无损(w sn)性，但准确性不如关节镜治疗 急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定 确诊后：手术治疗，不主张完全切除 关节镜下手术，修补、成形、切除,第三十二页，共五十三页。,33,第七节 胫骨平台(pngti)骨折,解剖概要 胫骨上端两个微凹面称平台主要是松质骨，易塌陷 病因与分类 暴力撞击(zhungj)，六种类型（略）,第三十三页，共五十三页。,34,治疗 目的：恢复关节面的完整性，保持关节活动度 单纯(dnchn)劈裂骨折：无明显移位者，石膏托固定复位 移位明显者，切开复位内固定 凹陷骨折：1cm手法复位石膏外固定1cm撬骨内固定,第三十四页，共五十三页。,35,第八节 胫腓骨(fig)干骨折,解剖概要 胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段四方形，交界处易骨折 前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两关节(gunji)是平行的 上13易损伤蝈动脉 中13骨折易形成骨筋膜室综合症 下13骨折易发生骨折的不愈合 腓骨上端骨折易损伤腓总神经,第三十五页，共五十三页。,36,病因与分类 直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎）间接暴力：腓骨(fig)骨折面高于胫骨骨折面（长斜、螺旋）,第三十六页，共五十三页。,37,临床表现和诊断 畸形显著（成角、重叠），局部疼痛、肿胀 腓总神经损伤(snshng)骨筋膜室综合症,第三十七页，共五十三页。,38,治疗 主要目的(md)是恢复小腿的长度 恢复胫骨上下关节面的平行关系对线 矫正成角和旋转畸形 稳定骨折（横、短斜）手法复位，小夹板或石膏固定 不稳定骨折（长斜、螺旋）：骨牵引小夹板，6周后改支架或石膏 手术治疗,第三十八页，共五十三页。,39,第九节 踝部骨折(gzh),解剖概要 踝关节构成由胫骨(jngg)远端腓骨远端距骨体距骨体前宽后窄，跖屈位容易损伤,第三十九页，共五十三页。,40,病因与分类 间接暴力(bol)引起（分类略）,第四十页，共五十三页。,41,临床表现和诊断 局部肿胀明显，瘀斑内翻或外翻畸形，压痛 治疗 保持踝关节的完整性，纠正下胫腓关节分离 单踝骨折无移位和无胫腓下关节分离者，矫正位石膏(shgo)外固定有移位和有胫腓下关节分离者，手术,第四十一页，共五十三页。,42,双踝骨(hui)折（型）：切开复位内固定（螺钉）三踝骨折（型）：切开复位内固定（螺钉+钢板）后踝骨片13或14,第四十二页，共五十三页。,43,第十节 踝部扭伤(ni shn),解剖概要(giyo)维持稳定的三组韧带 下胫腓韧带（踝穴稳定）内侧副韧带（三角韧带）最坚强的韧带 外侧副韧带（较薄弱，踝关节内翻受损）距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带,第四十三页，共五十三页。,44,病因：路不平行走(xngzu)，跖屈、内翻位受伤,第四十四页，共五十三页。,45,临床表现与诊断(zhndun)扭伤史，跛行，外踝前下方疼痛、肿胀、淤斑，内翻时痛加重 部分撕裂：内翻角度不增加但剧痛 完全撕裂：内翻角度明显增加,第四十五页，共五十三页。,46,治疗 急性损伤后立即冷敷，减轻肿胀及出血(ch xi)韧带部分损伤：矫正位橡皮膏粘贴固定或石膏固定 韧带完全断裂：矫正位石膏固定 关节内有骨片：手术 反复扭伤：高帮鞋、矫形鞋、注射药物或手术,第四十六页，共五十三页。,47,第十一节 跟腱(n jin)断裂,解剖概要 跟腱由腓肠肌、比目鱼肌、跖肌合并而成 病因与分类 直接暴力：跟腱挫伤（切割伤、铁屑、铁锨(tixin)）间接暴力：（小腿突然收缩）肌肉与肌腱交界处和肌腱中央为撕裂乱麻状，跟骨附着处呈横形断裂,第四十七页，共五十三页。,48,临床表现与诊断 听到响声后疼痛无力，断裂处可摸到空隙 不一定丧失跖屈功能（趾肌腱、胫后肌腱代偿(di chn)）治疗 部分断裂：小腿管形石膏踝跖屈位46周 完全断裂：早期缝合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位46周,第四十八页，共五十三页。,49,第十二节 跟骨骨折(gzh),解剖(jipu)概要 跟骨结节关节角40（跟骨结节与后关节突连线前后关节突的连线）,第四十九页，共五十三页。,50,病因与分类 垂直暴力（分类略）临床表现与诊断 后跟疼痛，肿胀、淤斑，足底(z d)扁平，增宽外翻畸形,第五十页，共五十三页。,51,治疗 目的恢复距下关节的对位关系 恢复跟骨结节关节角 维持正常的足弓 不涉及踞骨下关节：石膏固定46周 涉及距骨下关节：无移位石膏固定 有移位复位(f wi)固定，粉碎骨折有争论 跟骨结节鸟嘴状骨折：切开复位内固定,第五十一页，共五十三页。,52,第五十二页，共五十三页。,内容(nirng)总结,下肢骨、关节损伤。外侧副韧带（股骨外上髁腓骨小头）。后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力。检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查。内侧“C”形，中部与内侧副韧带相连活动受限。急性期过后关节不稳，关节交锁。恢复关节面的完整性，保持关节活动度。无移位和无胫腓下关节分离者，矫正(jiozhng)位石膏外固定。有移位和有胫腓下关节分离者，手术。后踝骨片13或14。韧带部分损伤：矫正(jiozhng)位橡皮膏粘贴固定或石膏固定。52,第五十三页，共五十三页。,