2022年医学专题—上消化道大出血(急).ppt

吉林大学中日联谊医院(yyun)急救医学科 赵忠岩,上消化道大出血（upper gastrointestinal hemorrhage）,第一页，共六十页。,概 述病 因临 床 表 现诊 断治 疗,第二页，共六十页。,上消化道大出血系指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰腺疾病）在短时间内引起失血量超过1000ml或超过循环血容量20%的出血(ch xi)。临床表现为呕血、黑粪、血便等，常伴有周围循环衰竭的表现，是临床常见急症，可危及生命。,概述,第三页，共六十页。,概 述病 因临 床 表 现诊 断治 疗,第四页，共六十页。,病因,一、上消化道疾病二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官(qgun)或组织的疾病四、全身性疾病,第五页，共六十页。,病因,临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎（常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起）和胃癌。食管贲门(bnmn)粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。,第六页，共六十页。,概 述病 因临 床 表 现诊 断治 疗,第七页，共六十页。,临 床 表 现,一、呕血与黑粪二、失血性周围循环(xnhun)衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症,第八页，共六十页。,呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红(xinhng)或血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。,第九页，共六十页。,临 床 表 现,一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血和血象(xuxing)变化四、发热五、氮质血症,第十页，共六十页。,临 床 表 现,一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血(pnxu)和血象变化四、发热五、氮质血症,第十一页，共六十页。,急性大量(dling)出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。,第十二页，共六十页。,急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后47天可高达5%15%，以后逐渐(zhjin)降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。,第十三页，共六十页。,上消化道大量出血25小时，白细胞计数升达（1020）109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进(kngjn)，则白细胞计数可不增高。,第十四页，共六十页。,临 床 表 现,一、呕血与黑粪二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、贫血和血象变化四、发热五、氮质血症,第十五页，共六十页。,上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续35天降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致(dozh)体温调节中枢的功能障碍等到因素有关。,第十六页，共六十页。,临 床 表 现,一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭三、贫血(pnxu)和血象变化四、发热五、氮质血症,第十七页，共六十页。,在上消化道大量出血后，由于(yuy)大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常。,第十八页，共六十页。,对血尿素氮持续升高超过34天或明显升高超过17.9mmol/L(50mg/dl)者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正(jizhng)而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。,第十九页，共六十页。,概 述病 因临 床 表 现诊 断治 疗,第二十页，共六十页。,诊 断,一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计,第二十一页，共六十页。,根据呕血(u xu)、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。,第二十二页，共六十页。,上消化道出血诊断的确立，必须注意以下情况：1、排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除进食(jnsh)引起的黑粪。2、判断上消化道还是下消化道出血 呕血多提示为上消化道出血，黑粪多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血，但需胃镜检查以明确。,第二十三页，共六十页。,诊 断,一、上消化道出血(ch xi)诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计,第二十四页，共六十页。,出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断 成人每日消化道出血510ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50100ml可出现黑粪；胃内储血量在250300ml可引起呕血。,第二十五页，共六十页。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 一次性出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织及脾脏贮血所补充(bchng)，一般不引起全身症状；出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,第二十六页，共六十页。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡(swng)的直接原因。血压和心率是关键指标。,第二十七页，共六十页。,如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90 mmHg、心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态(zhungti)，属严重大量出血，需积极抢救。,第二十八页，共六十页。,诊 断,一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围循环(xnhun)状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断五、预后估计,第二十九页，共六十页。,出血是否停止的判断 反复(fnf)呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,第三十页，共六十页。,诊 断,一、上消化道出血诊断的确立二、出血严重程度的估计和周围(zhuwi)循环状态的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断,第三十一页，共六十页。,根据病史(bn sh)、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查 三、X线钡餐检查 四、其他检查,第三十二页，共六十页。,、慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。、有服用非甾体类抗炎药等到损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。3、对中年以上的患者近期出现(chxin)上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。,第三十三页，共六十页。,4、过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能试验结果(ji gu)异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。但应该注意上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。,第三十四页，共六十页。,根据病史(bn sh)、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查 三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查,第三十五页，共六十页。,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至(zhzh)降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血2448小时内进行，称急诊胃镜检查。可大大提高出血病因诊断的准确性。,第三十六页，共六十页。,胃镜检查的注意事项：急诊胃镜检查还要根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响(yngxing)观察。,第三十七页，共六十页。,根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械(qxi)检查 一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查 三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查,第三十八页，共六十页。,根据病史、症状、体征可为出血的病因提供重要(zhngyo)线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查 一、临床与实验室检查提供的线索 二、胃镜检查 三、选择性动脉造影 四、放射性核素检查,第三十九页，共六十页。,概 述病 因临 床 表 现诊 断治 疗,第四十页，共六十页。,治 疗,上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，治疗应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速(xn s)补充血容量应放在一切医疗措施的首位。,一、紧急处理(chl)与监护（一）、一般急救措施（二）、严密监测患者的生命体征（三）、积极补充血容量（四）、止血措施,第四十一页，共六十页。,一般急救(jji)措施,1、去枕平卧，头偏向(pinxing)一侧 2、吸氧 3、插胃管 4、冰水洗胃 5、禁食,第四十二页，共六十页。,严密监测患者(hunzh)的生命体征,1、血压、心率(xn l)、呼吸、尿量2、中心静脉压测定3、呕血及黑便4、血常规、离子、肾功,第四十三页，共六十页。,积极(jj)补充血容量,1、输新鲜全血 2、右旋糖酐、氯化钠、葡萄糖液 3、羟乙基淀粉或其他血浆代用品 4、有酸中毒者用5%碳酸氢钠 5、老年患者应该注意避免因输液、输血过快、过多而引起(ynq)的肺水肿及心衰 6、必要时可根据中心静脉压调整输入量,第四十四页，共六十页。,止 血 剂 的 应 用,1、立止血2、止血(zh xu)芳酸3、安络血,第四十五页，共六十页。,内镜下局部(jb)止血,1、喷洒止血剂：凝血酶、去甲肾上腺素2、注射止血药物：3、内镜下套扎法4、高频(o pn)电凝止血5、激光止血6、微波止血,第四十六页，共六十页。,食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血止血措施,1、药物止血 1）、血管加压素:作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。用法：0.2U/min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min 副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心梗等。措施(cush)：同时使用硝酸甘油，减少血管加压素的不良反应，并协同降低门脉压力。硝酸甘油静脉滴注，根据血压调整剂量。或者硝酸甘油0.6毫克，每30分钟1次舌下含服。注意：有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。,第四十七页，共六十页。,食管、胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂大出血止血措施,1、药物止血 2）、生长抑素 作用机制：尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少。副作用：此类药物止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。