2022年医学专题—Spine教程：脊柱损伤的早期评估和急诊处理.pptx

Spine教程：脊柱损伤的早期评估和急诊(jzhn)处理,湖北省宜昌市中心人民医院 脊柱外科三峡大学第一临床医学(yxu)院 脊柱医学(yxu)与创伤研究所 刘扬,第一页，共九十页。,创伤处理的基本原则是仔细、全面、即时的初期（早期(zoq)）评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。,2013年1月,2,第二页，共九十页。,而对脊柱创伤病人而言，准确的早期评估(pn)的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。,2013年1月,3,第三页，共九十页。,脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重(ynzhng)的后果，因此实验性处理措施在早期评估中估显然不太合适。,2013年1月,4,第四页，共九十页。,现场(xinchng)确认,第五页，共九十页。,年轻人的高能量损伤是脊柱或者脊髓损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业(zhy)。老年病人低能量损伤是第二常见原因，老年病人由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。,2013年1月,6,第六页，共九十页。,医患双方均应当警惕在某些特殊的情况(qngkung)下脊柱损伤的症状容易被其他损伤掩盖，如闭合性的颅脑和面部损伤的患者，这类损伤在患者头部遭受暴力时往往容易合并颈椎损伤。,2013年1月,7,第七页，共九十页。,若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱椎体的骨折。研究提示，在对492名单(mngdn)节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。,2013年1月,8,第八页，共九十页。,对损伤脊柱和脊髓的保护(boh)应开始于事故现场。统计发现约有25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。,2013年1月,9,第九页，共九十页。,正确的搬运和固定可以(ky)有效地保护脊柱损伤病人的神经功能，避免神经损伤的进一步恶化。,2013年1月,10,第十页，共九十页。,目前推荐(tujin)处理措施包括：坚强的颈托固定；有力地侧方支持；在搬运过程中保持脊柱轴线稳定。,2013年1月,11,第十一页，共九十页。,在年轻儿童当中，因为头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎(jngzhu)前屈，从而加重可能存在的颈椎(jngzhu)损伤。在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。,2013年1月,12,第十二页，共九十页。,若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，对病人固定时要考虑(kol)到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。,2013年1月,13,第十三页，共九十页。,若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位(tu wi)进一步加剧而造成严重后果。,2013年1月,14,第十四页，共九十页。,不正确的制动可能导致严重的伤残颈托可能增高颅内压和脑脊液压力，并能改变吞咽的功能而增加误吸的可能性，所以尽快尽早(jn zo)的确诊颈部损伤以便及早的解除颈托固定非常重要；,2013年1月,15,第十五页，共九十页。,不正确(zhngqu)的制动可能导致严重的伤残脊柱担架平板通常被错误的认为是可以提供脊柱稳定性的工具，但事实上，这类工具仅仅使用在解救和转运过程中，因为平卧在这类担架板上可能减弱呼吸功能，长期平卧在该平板上时容易造成较为严重的褥疮。骨科医生应当尽早的将病人从担架板上转移至适当的病床中。,2013年1月,16,第十六页，共九十页。,脊柱损伤在脊柱板过长时间制动而产生的褥疮。患者拍摄照片时为右侧卧位。在海外发生脊髓损伤后转运回国治疗，卧位时间长达30小时，在转运结束后发现患者左侧臀部坐骨区域(qy)有10cm直径的皮肤坏死（A），溃疡处和骨盆相通（B）,2013年1月,17,第十七页，共九十页。,院内转移应当在一个有经验的医生指导下完成，在搬运过程中需遵循严格的规范和技术，避免转移过程中脊柱(jzh)受伤节段的过度运动。,2013年1月,18,第十八页，共九十页。,早期急诊(jzhn)评估,第十九页，共九十页。,气道在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。若病人的颈椎处于(chy)稳定位置时应当首先对病人的气道进行管理。,2013年1月,20,第二十页，共九十页。,如果在某些紧急情况下需要插管维持呼吸，由此而可能加重颈椎损伤的危险性可以暂时不予考虑。使用喉镜及插入气管插管时，保持颈椎直线制动，并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。而人工的直线牵引颈椎因为(yn wi)可能造成受伤颈椎的分离，特别是枕颈关节的分离而被废止。,2013年1月,21,第二十一页，共九十页。,呼吸若患者出现颈3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气；而颈3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在(cnzi)自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。,2013年1月,22,第二十二页，共九十页。,对呼吸(hx)情况的预判非常重要。如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，那么应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。,2013年1月,23,第二十三页，共九十页。,循环若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤，通常容易伴随较为(jio wi)严重的腹部损伤，如大动脉的钝性撕裂。,2013年1月,24,第二十四页，共九十页。,神经(shnjng)源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤到T4水平时。,2013年1月,25,第二十五页，共九十页。,为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正(jizhng)低血压。在治疗时，需要动脉和静脉通路的侵入性监测确保安全。,2013年1月,26,第二十六页，共九十页。,而低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人(bngrn)的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用血管加压素如多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。,2013年1月,27,第二十七页，共九十页。,低心输出量可能是由于(yuy)持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。,2013年1月,28,第二十八页，共九十页。,残疾和暴露搬运脊柱损伤的病人时采用(ciyng)原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。,2013年1月,29,第二十九页，共九十页。,在四肢瘫的病人中，因为感觉缺失的关系胸腰部的痛觉消失很难界定原因(yunyn)。在这些病人中，需要通过影像学检查对其他非临近节段的脊柱损伤进行排除。,2013年1月,30,第三十页，共九十页。,肛门(gngmn)指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。,2013年1月,31,第三十一页，共九十页。,下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨(jngg)平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。,2013年1月,32,第三十二页，共九十页。,神经功能评估(pn),第三十三页，共九十页。,详细的神经功能检查对脊柱损伤评估而言非常重要。对多发创伤、中毒(zhng d)昏迷、镇静、气管插管及药物麻醉的病人而言，神经功能评估存在一定困难。,2013年1月,34,第三十四页，共九十页。,在急性脊柱创伤病人(bngrn)评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI（International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA发布。,2013年1月,35,第三十五页，共九十页。,运动评分包括10组关键的肌肉，感觉评分包括28个皮神经节段的轻触觉(chju)和针刺觉，评估时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功能进行评估（S4-5）,2013年1月,36,第三十六页，共九十页。,2013年1月,37,第三十七页，共九十页。,运动功能检查运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估。肌力评估分级依据(yj)Medical Research Council标准。,2013年1月,38,第三十八页，共九十页。,上肢(shngzh)肌力评估的关键肌包括：C5 肘关节屈曲；C6 腕关节伸展；C7 肘关节伸展；C8 中指屈曲；T1 指端外展。,2013年1月,39,第三十九页，共九十页。,下肢肌力评估的关键肌包括：L2 髋关节屈曲(q q)；L3 膝关节伸展；L4 踝关节背伸；L5 大踇趾伸展；S1 踝关节跖屈。,2013年1月,40,第四十页，共九十页。,最后(zuhu)一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。,2013年1月,41,第四十一页，共九十页。,感觉功能检查感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查。感觉功能检查的结果可以表示(biosh)为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。,2013年1月,42,第四十二页，共九十页。,感觉关键点的检查(jinch)部位C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝外侧C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝内侧T2 腋窝顶部T3 第3 肋间T4 第4 肋间(乳线)T5 第5 肋间(在T4-T6 的中点)T6 第6 肋间(剑突水平)T7 第7 肋间(在T6-T8 的中点),2013年1月,43,第四十三页，共九十页。,感觉关键点的检查部位T8 第8 肋间(在T6-T10 的中点)T9 第9 肋间(在T8-T10 的中点)T10 第10 肋间(脐)T11 第11 肋间(在T10-T12 的中点)T12 腹股沟韧带(rndi)中点L1 T12与L2之间的1/2处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 第3 跖趾关节足背侧S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面),2013年1月,44,第四十四页，共九十页。,评估感觉功能时不能遗漏(ylu)骶尾部这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。,2013年1月,45,第四十五页，共九十页。,在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误。C4感觉皮神经类似(li s)一披肩样分布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边缘。因为大部分医生将乳头连线定义为T4感觉区域，所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4 误认为T4。,2013年1月,46,第四十六页，共九十页。,反射和脊髓休克脊柱损伤的病人中，反射随着时间变化(binhu)而变化(binhu)。在损伤急性期，深部腱反射活动通常消失，肢体表现为弛缓性瘫痪；在脊髓休克恢复过程中，深部腱反射呈亢进状态。病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。而可以通过刺激龟头、阴茎或者是牵拉导尿管引出球海绵体反射。,2013年1月,47,第四十七页，共九十页。,脊髓休克(xik)是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态，表现为短暂性的近脊髓节段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复，例如球海绵体反射。通常脊髓休克恢复在伤后24-48H内。,2013年1月,48,第四十八页，共九十页。,原则上，