2022年医学专题—NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎).ppt

坏死性小肠(xiochng)结肠炎 Necrotizing Enterocolitis，NEC,浙江大学(zh jin d xu)医学院附属儿童医院NICU,第一页，共五十八页。,内 容,定义/发病特点(tdin)危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后,第二页，共五十八页。,定 义,NEC（necrotizing enterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤(snshng)的终末期表现。,第三页，共五十八页。,发 病 率,其发病率达0.72-2.10，住院病死率达1620。在重症NEC、极低出生(chshng)体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506,第四页，共五十八页。,第五页，共五十八页。,第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,发病(f bng)特点,无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发(snf)，但NICU有流行性趋势,第八页，共五十八页。,危险(wixin)因素,遗传(ychun)易感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧 其他交换输血 IUGRPDA脐插管术,中华(Zhnghu)儿科杂志，2013，51（5）：340-344,第九页，共五十八页。,发病(f bng)机制,保护(boh)机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物,损伤机制(jzh)早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血,第十页，共五十八页。,炎症因子风暴,喂养(wiyng),发病(f bng)机制,感染(gnrn)：菌群失调,缺血缺氧性损伤,肠功能异常：早产儿,第十一页，共五十八页。,喂 养,多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有(jyu)一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶,第十二页，共五十八页。,感 染,正常菌群受损、致病菌直接感染/定植梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常(ychng)定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明,第十三页，共五十八页。,肠功能异常(ychng)早产儿不成熟,肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子(ynz)刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等,第十四页，共五十八页。,肠壁损伤(snshng),缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障(pngzhng)作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。,第十五页，共五十八页。,NEC相关(xinggun)细胞因子,第十六页，共五十八页。,病理(bngl)特点,特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠(huchng)末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。,第十七页，共五十八页。,第十八页，共五十八页。,临床表现,全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床(ln chun)分期,第十九页，共五十八页。,临床表现全身(qun shn),呼吸暂停(zn tn)或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血（DIC）,非特异性,第二十页，共五十八页。,肠梗阻表现：腹胀、呕吐(u t)出现最早腹胀，70%病例最常见的早期体征胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑,临床表现胃肠道,第二十一页，共五十八页。,第二十二页，共五十八页。,LAB检查(jinch),血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断(pndun)NEC严重度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）,第二十三页，共五十八页。,特殊(tsh)检查,X-ray胃肠道动力性肠梗阻：早期(zoq)表现胃肠壁积气：特征性表现气腹：肠穿孔MRIB超,第二十四页，共五十八页。,临床(ln chun)分期,Bell临床(ln chun)分期：III期/6期.Walsh MC.Padiatr Clin North Am,1986,33:179201,第二十五页，共五十八页。,I期A：可疑NEC全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道：胃储留、粪OB（+）。X线检查：正常或非特异性。肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张(kuzhng)部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便,临床(ln chun)分期I期,第二十六页，共五十八页。,第二十七页，共五十八页。,轻度NEC全身症状类似(li s)于一期胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气,临床(ln chun)分期II期A,第二十八页，共五十八页。,第二十九页，共五十八页。,中度NEC全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道：腹壁水肿(shuzhng)，触痛，可伴有或无肿块。X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。,临床(ln chun)分期II期B,第三十页，共五十八页。,第三十一页，共五十八页。,进展期NEC全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。X线检查：腹水明显，可能有持续性固定(gdng)肠袢，不伴有肠穿孔。肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。,临床(ln chun)分期III期A,第三十二页，共五十八页。,第三十三页，共五十八页。,进展期NEC全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水(fshu)。X线检查：肠气消失，肠穿孔。可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平侧位片有助诊断穿孔。,临床(ln chun)分期III期B,第三十四页，共五十八页。,第三十五页，共五十八页。,第三十六页，共五十八页。,超声的诊断(zhndun)价值,中华(Zhnghu)超声影像学杂志，2012，21(7):633-634,第三十七页，共五十八页。,NEC的预防(yfng),寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用(shyng)容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征,第三十八页，共五十八页。,预防性应用(yngyng)益生菌,Cochrane Database Syst Rev 2014,第三十九页，共五十八页。,母乳喂养与配方(pi fng)奶,Cochrane Database Syst Rev 2007,第四十页，共五十八页。,母乳喂养与配方(pi fng)奶,J Pediatr 2013;163:1592-5.,第四十一页，共五十八页。,肠内喂养(wiyng)与NEC,Cochrane Database Syst Rev 2013,第四十二页，共五十八页。,积极防治(fngzh)感染,早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿有50发生NEC。Journal of Perinatology(2007)27,437443晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210对14项病例(bngl)对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关(OR=4.94,95CI 中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567,第四十三页，共五十八页。,容易发生(fshng)NEC的药物,丙球雷尼替丁消炎痛,第四十四页，共五十八页。,严格掌握(zhngw)早产儿输血指征,晚期NEC(出生4周后发生)相比(xin b)早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7，95CI 1.531.2，P=0.02)。J Pediatr 2010;157:972-8回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3,95CI 1.24.2)。Pediatrics 2011;127;6351：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48 h内患NEC风险增加(OR=5.55,95CI 1.9815.59，P=0.001)。J Perinatol.2011 March;31(3):176182.Meta分析显示，输血后48 h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。Pediatrics 2012;129;529,第四十五页，共五十八页。,治 疗,基本处理分期(fn q)处理手术方法,第四十六页，共五十八页。,基本(jbn)原则,密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗禁食时间(shjin)：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。外科手术治疗,第四十七页，共五十八页。,治疗(zhlio)I期,按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始(kish)喂养。,第四十八页，共五十八页。,治疗(zhlio)II期,一般处理：抗生素用10天。禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后710天。全静脉营养：热卡需达到90110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立。给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。严重(ynzhng)血小板减少，可补充血小板。酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气。低剂量多巴胺(24ug/kg/min)改善肠壁血流量。需外科会诊。,第四十九页，共五十八页。,治疗(zhlio)III期,一般处理：同基本处理方法。同二期处理方法。呼吸支持：根据(gnj)血气分析和临床状况而定。血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量13ml/kg/hr。,第五十页，共五十八页。,治疗(zhlio)手术,手术指征：肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准剖腹探查、肠造瘘、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手术：腹膜(fm)引流，存活率82严重并发症短肠综合征腹膜引流,第五十一页，共五十八页。,X线对于(duy)NEC严重程度的预判,AJR 2009;193:14081413,第五十二页，共五十八页。,评分越高病情越严重，评分17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗(zhlio)。通过腹部x线评