2022年医学专题—MDS的分型及细胞形态改变.ppt

各位专家(zhunji)教授 老师 同行们 上 午 好,第一页，共八十七页。,MDS的分型及细胞(xbo)形态改变,北京协和医院血液科葛昌文,第二页，共八十七页。,第一 骨髓增生(zngshng)异常综合征的定义,骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成(shn chn)，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还不足以诊断白血病，可演变为白血病。,第三页，共八十七页。,第二 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),1.发病(f bng)原因分类：（1）原发性MDS：无明确发病原因；（2）继发性MDS：多继发于化疗、放疗后，亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。（3）特殊类型MDS：低增生性MDS。2.形态学分类：（1）FAB标准；（2）WHO标准；（3）国内标准。,第四页，共八十七页。,FAB协作组骨髓增生(zngshng)异常综合征分型,MDS类型(lixng)标准（FAB 1982年、1994年修订）,第五页，共八十七页。,第六页，共八十七页。,MDS（WHO）分型标准(biozhn),第七页，共八十七页。,第八页，共八十七页。,第九页，共八十七页。,MDS国内分型（分期(fn q)）建议,第十页，共八十七页。,评价(pngji),国内MDS分型标准因采用“原+早”，标准过松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于预后和疗效判断。FAB分型标准被广泛(gungfn)采用，但仍存在不足。目前WHO分型还未被广泛推广。,第十一页，共八十七页。,红系在MDS病态(bngti)造血中,质和量的异常表现最为突出：量异常改变表现：1、骨髓有核红细胞增生异常，常60%，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。2、少数患者有核红细胞5%，骨髓呈“纯红再障”样改变，形态学无异常改变。,红系病态(bngti)造血,第十二页，共八十七页。,1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数(shosh)可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀”感。,质异常(ychng)主要表现：,第十三页，共八十七页。,幼红细胞核形异常(ychng)-花瓣样核,第十四页，共八十七页。,幼红细胞核形异常(ychng)-核分叶,第十五页，共八十七页。,多核幼红细胞,第十六页，共八十七页。,多核幼红细胞,第十七页，共八十七页。,红系-核碎裂(su li),第十八页，共八十七页。,胞浆发育(fy)与核形发育(fy)不平衡-巨幼变,第十九页，共八十七页。,红系-特巨红,第二十页，共八十七页。,环形(hun xn)铁粒幼红细胞,第二十一页，共八十七页。,有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞（为正常红细胞210个以上大小）。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至(shnzh)与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。,第二十二页，共八十七页。,成熟(chngsh)红细胞大小不等-大红细胞,第二十三页，共八十七页。,成熟(chngsh)红细胞大小不等-大红细胞,第二十四页，共八十七页。,（一）FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订原始粒细胞的定义：分为(fn wi)两型，其主要不同点在于胞浆的特征。1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。,粒系病态(bngti)造血：,第二十五页，共八十七页。,（二）、原始粒细胞形态多样化/不典型(dinxng)：1.胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样，称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰 富、致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红 之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。4.原始细胞“簇”现象：3个以上原始细胞聚集成“簇”分布。此现象在RAEB、RAEB-t多见。,第二十六页，共八十七页。,（三）、MDS的Auer氏小体（+）：MDS的原始细胞有Auer小体规定：FAB（1982）规定MDS有Auer小体时，原始细胞为520%就可晋升为RAEB-t，提示在短期内进展为AML。（据我们临床观察，以出现Auer小体在诊断类型晋级理由不足(bz)，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无Auer小体。）,第二十七页，共八十七页。,（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出）：1.胞体：大小不等或巨型变，成熟障碍(中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞(xbo)比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样”改变。,第二十八页，共八十七页。,2.核形:不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、多核、核不对称形改变（原始粒细胞杆状核 粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或 浓缩不均，核叶分化(fnhu)不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。,第二十九页，共八十七页。,粒系-双核（原始(yunsh)粒细胞）,第三十页，共八十七页。,粒系-双核（中、晚幼粒细胞）,第三十一页，共八十七页。,粒系-多核,第三十二页，共八十七页。,粒系-核不对称(duchn),第三十三页，共八十七页。,粒系-核畸形(jxng),第三十四页，共八十七页。,粒系-核多分(dufn)叶,第三十五页，共八十七页。,粒系-Pelger-huet畸形(jxng),第三十六页，共八十七页。,粒系-核不分叶,第三十七页，共八十七页。,3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫(mmn)细小呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。,第三十八页，共八十七页。,粒系-胞浆“黄沙(hun sh)土”样颗粒,第三十九页，共八十七页。,粒系-胞浆“黄沙(hun sh)土”样颗粒,第四十页，共八十七页。,粒系-内外(niwi)浆,第四十一页，共八十七页。,粒系-胞浆内颗粒(kl)减少或缺如,第四十二页，共八十七页。,粒系-胞浆内颗粒(kl)增多并有空泡,第四十三页，共八十七页。,（五）粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多(zn du)，其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。,第四十四页，共八十七页。,原始(yunsh)粒细胞,第四十五页，共八十七页。,不典型(dinxng)原始粒细胞,第四十六页，共八十七页。,原始(yunsh)细胞“簇”现象,第四十七页，共八十七页。,三、单核系：单核/幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断意义(yy)，FAB规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断CMML条件之一。实际上MDS患者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形态难以区分。,第四十八页，共八十七页。,单核细胞数量(shling)增多,第四十九页，共八十七页。,单核细胞数量(shling)增多及形态异常（空泡）,第五十页，共八十七页。,MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数(dush)MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障碍仍是MDS不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。,四、巨核系,第五十一页，共八十七页。,1、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至(shnzh)成熟红细胞大 小，约68um。少叶或单（圆）核巨核细胞 在MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义；2、病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约1015um；,第五十二页，共八十七页。,3、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于 正常成熟巨核细胞210倍以上，6、7个甚至 10余个之多叶状；4、巨型及异形(y xn)血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系 统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至12um以上，也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。,第五十三页，共八十七页。,淋巴(ln b)样小巨核,第五十四页，共八十七页。,病态(bngti)小型巨核细胞,第五十五页，共八十七页。,双核、多圆核巨核,第五十六页，共八十七页。,巨型(j xn)及异型血小板,第五十七页，共八十七页。,巨型(j xn)及异型血小板,第五十八页，共八十七页。,5、病态及正常巨核细胞计数方法：（1）全骨髓有核细胞分类计数（ANC）中见到各种病态巨核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。（2）计数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正常巨核及病态巨大型巨核细胞/片（面积），用低倍镜顺序寻找(xnzho)，再用油镜下辨认分类计数；（3）计数1000个骨髓有核细胞（多在涂片偏尾部）中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用。以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片，仔细识别病态巨核细胞。,第五十九页，共八十七页。,MDS具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常，可作为诊断(zhndun)的重要依据。但是病态造血细胞并非MDS所特有，也可见于其它疾病：骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML；急性髓性白血病；溶血、营养性贫血、AA、PNH；自身免疫系统疾病：SLE、AIDS等；肝病、肾病、肿瘤等；白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。所以必须紧密结合临床及其它检查综合分析判断才有意义。,体会(thu),第六十页，共八十七页。,原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准；血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要；Auers小体意义不大，不宜作为晋级(jn j)标准；病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例；分型需多次计数取其平均值（一般计数400个以上细胞）；应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要；FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同时是可逆的。,第六十一页，共八十七页。,放映(fngyng)结束 谢谢,第六十二页，共八十七页。,第六十三页，共八十七页。,病例(bngl)1,韩兆云 男 54岁2003-1-15：间断无规律发热1月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症”或“斑疹伤寒(bn zhn shn hn)”。血常规结果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常规结果：Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。诊断结论：MDS-RA,第六十四页，共八十七页。,以粒系病态(bngti)造血为主,第六十五页，共八十七页。,第六十六页，共八十七页。,第六十七页，共八十七页。,病例(bngl)2,杨小玲 女 59岁 皮肤黄染50年，伴肝脾大30年，巩膜黄染，血色素降低20年。血常规：RBC：1.42101