2022年医学专题—IBD讲稿-炎症性肠病.ppt

炎症性肠病inflammatory bowel disease,IBD,武汉协和医院消化(xiohu)内科刘 诗,第一页，共五十页。,定 义,炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病(jbng)的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）,第二页，共五十页。,流行病学：地区：北欧及美国多见；性别：男性(nnxng)UC20%,女性CD20%,年龄：多见于20-40岁危险因素：吸烟、口服避孕药、低纤维素摄取、高糖、输血、围产期感染、紧张、社会经济状况,第三页，共五十页。,病因和发病(f bng)机制,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括(boku)环境、感染、遗传、免疫等因素,第四页，共五十页。,环境因素,发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物(shw)可能加重肠道反应,第五页，共五十页。,感染(gnrn)因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索(tn su)及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,第六页，共五十页。,异常(ychng)免疫反应（自身正常肠道菌丛）,动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留(zhli)能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损,第七页，共五十页。,免疫(miny)因素,认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质(wzh)：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO),第八页，共五十页。,遗传(ychun)因素,大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显(mngxin)差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,第九页，共五十页。,UC 和CD 发病机制(jzh)的不同特征,第十页，共五十页。,Crohn病（克罗恩病）,局限性肠炎(chngyn)、节段性肠炎(chngyn)、肉芽肿性肠炎慢性肠壁全层炎,第十一页，共五十页。,病 理,病变部位：口腔肛门、回肠末段和邻近右侧结肠者最多见肉眼观：早期病变为口疮样小溃疡(kuyng)，中晚期病变粘膜呈铺路卵石状，肠壁有裂隙样纵行溃疡(kuyng)显微镜观：全壁性炎症，非干酪坏死性肉芽肿,第十二页，共五十页。,第十三页，共五十页。,第十四页，共五十页。,临 床 表 现,消化系统表现：腹痛、腹泻、腹部肿块(zhn kui)、瘘管形成 肛门直肠周围病变,第十五页，共五十页。,第十六页，共五十页。,全身(qun shn)表现：发热、营养障碍 肠外表现：关节炎、皮肤黏膜病变、眼的病变、肝胆病变,第十七页，共五十页。,并 发 症,肠梗阻：30%腹腔内脓肿(nngzhng)：20%肠穿孔、肠出血胆石症、尿路结石,第十八页，共五十页。,辅助(fzh)检查,实验室检查 Hb下降、白蛋白下降、WBC升高、血沉(xuchn)加快、C-RP、大便OB阳性 X线检查 节段性分布、呈跳跃征、线样征、发现瘘管,第十九页，共五十页。,第二十页，共五十页。,结肠镜检查(jinch)节段性分布、粘膜呈铺路卵石样、纵行溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄 活检见非干酪坏死性肉芽肿,第二十一页，共五十页。,第二十二页，共五十页。,横结肠,降结肠(jichng),第二十三页，共五十页。,诊 断,根据临床表现，X线和/或结肠镜检查进行(jnxng)综合分析，作出诊断。,第二十四页，共五十页。,WHO标准(biozhn),非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现(bioxin)或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊,第二十五页，共五十页。,鉴别(jinbi)诊断,肠结核：非节段性、瘘管(lugun)及肛周疾病少见、抗TB有效 小肠恶性淋巴瘤：病变广泛、腹膜后淋巴结肿大 溃疡性结肠炎,第二十六页，共五十页。,Crohn病与肠结核的鉴别(jinbi),肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌(gnjn)多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好,临床(ln chun)鉴别 Crohn病 肠结核,第二十七页，共五十页。,治 疗,营养及食物：肠内营养、限乳糖、腹痛腹泻：少纤维及脂类饮食氨基水杨酸类:抑制白三烯及IL-1、消除(xioch)氧自由基，主要适用于结肠克罗恩病。糖皮质激素：使淋巴细胞和嗜酸性细胞溶解、适用于本病活动期,第二十八页，共五十页。,免疫抑制剂：硫唑嘌呤、6-MP适用(shyng)于难治性或慢性活动性CD、氨甲蝶呤或霉菌酚逐渐取代硫唑嘌呤6-MP治疗CD 环孢素适用于CD瘘管的治疗 新的免疫抑制剂FK-506慢性CD长期治疗 新的生物制剂：抗 TNF-a抗体：infiximab.IL-10.IL-11,第二十九页，共五十页。,抗生素及促生疗法 甲硝唑、喹诺酮类及乳酸菌手术治疗：适用(shyng)于完全性肠梗阻、瘘管 与脓肿形成、急性穿孔或不 能控制的大出血。,第三十页，共五十页。,溃疡性结肠炎,Ulcerative colitis,第三十一页，共五十页。,一、病理(bngl),病变部位：多数在直肠、乙状结肠，呈连续性分布。肉眼观：早期粘膜充血、水肿(shuzhng)、灶性出血，易脆，随后出现浅溃疡，炎性息肉。显微镜观：病变累及粘膜及粘膜下层,炎性细胞浸润、隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细胞化生,第三十二页，共五十页。,第三十三页，共五十页。,二、临床表现,一）消化系统表现：腹泻：黏液(niny)血便、里急后重、腹痛：轻、腹痛便意便后缓解 腹部压痛：左下腹轻压痛二）全身症状：发热、贫血等。三）肠外表现：较少见。,第三十四页，共五十页。,四）临床(ln chun)分型 病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。病情程度：轻、中、重。病变范围：病期：活动期、缓解期。,第三十五页，共五十页。,三、并发症,中毒性结肠扩张：多见于暴发性UC和全结肠炎直肠结肠癌变：与病变范围及病程长短相关其他并发症：肠穿孔：暴发性UC或病变广泛、肠出血：见于重症、伴假息肉与溃疡(kuyng)糜烂者,第三十六页，共五十页。,四、辅助(fzh)检查,一）实验室检查：Hb降低，WBC升高，血沉增快，C反应(fnyng)蛋白增高，p-ANCA、ASCA。大便为脓血便,常规特点。二）X线检查：多发性浅溃疡管壁边缘呈锯齿状，炎性息肉圆或卵圆形充盈缺损，粘膜粗乱，结肠袋消失，肠腔狭窄。,第三十七页，共五十页。,第三十八页，共五十页。,三）结肠镜检查病变呈连续性分布，粘膜充血、水肿、灶性出血、浅溃疡(kuyng)，粘膜粗糙呈细颗粒状，血管模糊，质脆，假性息肉、桥形黏膜形成活检病理改变同前,第三十九页，共五十页。,第四十页，共五十页。,第四十一页，共五十页。,第四十二页，共五十页。,第四十三页，共五十页。,五、诊断(zhndun),依临床表现、X线检查、结肠镜检查及病理综合分析进行诊断诊断标准：1、典型临床表现、X线检查三项之一可诊断；2、典型临床表现、结肠镜检查三项之一（或）病检可诊断；3、临床表现不典型而有典型X线及结肠镜表现可拟诊；4、临床表现典型而X线及结肠镜表现不典型可疑(ky)诊；5、初发病例临床表现和结肠镜改变不典型随访3-6个月鉴别诊断：引起血便的常见疾病。,第四十四页，共五十页。,溃疡性结肠(jichng)炎与结肠(jichng)Crohn病的鉴别,第四十五页，共五十页。,六、治疗(zhlio),一般治疗：氨基水杨酸制剂：适用于轻、中型者。糖皮质激素：适用于急性发作期。免疫(miny)抑制剂：试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。,第四十六页，共五十页。,活动性UC治疗方案严重度 病变范围 远段 左半 广泛轻度 局部GCS 局部GCS或5-口服5-ASA 或5-ASA ASA+PO5-ASA（+局部同左）中度 局部GCS 口服5-ASA 口服GCS 或5-ASA+局部治疗同左（+局部（+口服5-ASA）治疗同左）重度 局部GCS+PO PO或IVGCS 静脉GCS 5-ASA或GCS（+局部GCS）（+局部GCS）顽固 增加上述(shngsh)静脉GCS 静脉GCS 药物疗程剂量 或环孢素、或环孢素，口服GCS 外科手术 外科手术,第四十七页，共五十页。,维持缓解治疗 远端病变 广泛病变5-ASA片剂(pin j)是 是5-ASA灌肠或栓剂 是 否皮质类固醇片剂 否 否静脉类固醇制剂 否 否免疫调节剂？有效？有效,第四十八页，共五十页。,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,炎症性肠病inflammatory bowel disease,IBD。与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。免疫因子、介质:调节性细胞因子 IL-2。患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。Crohn病（克罗恩病）。腹痛：轻、腹痛便意便后缓解(hun ji)。4、临床表现典型而X线及结肠镜表现不典型可疑诊。纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变。有效,第五十页，共五十页。,