2022年医学专题—4C-非心源性缺血性卒中ASA-之抗血小板篇.pptx

XXX医院(yyun)XXX 专家,非心源性卒中二级预防ASA策略(cl)-之降压篇,第一页，共四十三页。,卒中：全球(qunqi)重要死因,美国心脏协会/美国卒中协会AHA/ASA发布2021卒中和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行(jnxng)了概述,全球疾病负担(fdn)排名全球第2位死亡原因卒中导致的死亡占全球总死亡的11.13%,美国疾病负担排名美国第4位死亡原因,第二页，共四十三页。,在中国，卒中高居(o j)我国居民死因首位,2021年卒中成为(chngwi)中国第一位死亡原因1目前中国卒中患者：至少700万2。患病率呈上升趋势22021年卒中住院总费用高达：590.46亿元2,第三页，共四十三页。,我国卒中患者(hunzh)中近70%为缺血性卒中,研究(ynji)纳入中国国家卒中登记NSR数据库的21902例急性卒中患者。结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%,N=21,902,第四页，共四十三页。,缺血性卒中二级预防的三大(sn d)基石治疗,Antiplatelet抗血小板药,Statins 他汀,Antihypertensive降压药,Stroke.2007;38:1110-1112,抗血小板治疗是基石(jsh)的保障,第五页，共四十三页。,非心源性脑梗死的二级预防(yfng)抗血小板策略,1)抗凝被否认：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究2)阿司匹林大量证据(zhngj)证实其有效性和平安性，NNT 100奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐,更好的抗血小板药？,第六页，共四十三页。,AAggenox 优于 ASA,1:Halkes P et al.:Lancet(2006)367:1665-1673,更好的抗血小板药？,第七页，共四十三页。,25,阿司匹林(s p ln)1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件(shjin)的预防/年/1,000名患者,1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,P0.05,B 氯吡格雷 优于 ASA,更好的抗血小板药？,第八页，共四十三页。,氯吡格雷对糖尿病患者(hunzh)的疗效更强,1.Bhatt DL et al.Am Heart J 2000;140:6773.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.,临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林(s p ln)比照),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体(qunt)CAPRIE 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,21,38,*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,CAPRIE,第九页，共四十三页。,氯吡格雷75mg对高危(o wi)血管事件患者的疗效更强,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 1999;20:666.,临床(ln chun)事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林比照),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体(qunt)CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,3,*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率,CAPRIE,CAPRIE,第十页，共四十三页。,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),C氯吡格雷 与 Aggrenox 等效(dn xio)，更平安,第十一页，共四十三页。,D西洛他唑 优于 阿司匹林(s p ln),CSPS研究：西洛他唑优于抚慰剂韩国小样本双盲二级预防研究：可能(knng)预防颅内动脉狭窄进展 2021研究结果：西洛他唑 与 ASA等效，可能更平安2021 CSPS II研究：西洛他唑 优于ASA，出血更少西洛他唑：相对副作用较多，长期依从性？,Cerebrovasc.Dis 9(4),147-157,2000Stroke 2005;36;782-786Lancet Neurol,2021,7:494-499 2021 ISC,San Anatonio,更好的抗血小板药？,第十二页，共四十三页。,ASA+Clopidogrel优于ASA 冠心病强证据(zhngj)ASA+Clo劣于 Clo或 ASA:脑血管强证据,E阿司匹林(s p ln)与氯吡格雷长期联合,CURE研究：大出血增加，但致命性出血不增加！MATCH研究增加致命性出血，发生于联合(linh)用药三个月之后SPS3：针对皮层下脑梗死小血管病的长期联合：显著增加大出血,第十三页，共四十三页。,2021指南(zhnn)推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物I类推荐，A级证据。阿司匹林单药抗血小板治疗的最正确剂量为75-150mg/d。,中华(Zhnghu)神经科杂志 2021;48(4):258-273,2021中国(zhn u)缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2021指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代药物II,B,第十四页，共四十三页。,中华(Zhnghu)神经科杂志 2021;48(4):258-273,2021中国缺血性脑卒中和TIA二级预防(yfng)指南,不推荐长期使用双抗；强调个体化选择抗血小板药物，以下人群使用氯吡格雷可能获益更多曾发生过缺血性卒中、心梗、接受(jishu)过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高风险如胃炎、消化道溃疡、等 阿司匹林过敏或不耐受的患者哮喘或COPD患者接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者,第十五页，共四十三页。,非心源性脑梗死的二级预防(yfng)抗血小板治疗,所有(suyu)病人的风险均一样吗？NO！,较阿司匹林(s p ln)更好的抗血小板药？YES！,高危患者使用更强效的抗血小板药物的证据？,高危复发患者：依从性不好大动脉粥样硬化狭窄程度、A-A栓塞小卒中TIAABCD2评分：=3分；ESSEN=3；,第十六页，共四十三页。,ESSEN 3 分：Aggrenox优于ASA氯吡格雷优于ASA,Expert Opin.Pharmacother.(2005)6(5):755-764,研究的后分析，证据很弱2021中国(zhn u)新版指南、欧美指南不明确推荐,第十七页，共四十三页。,F阿司匹林(s p ln)与氯吡格雷短期应用于高危患者？,TIA/轻型卒中HR-NICE？严重颅内动脉狭窄(xizhi)？其他患者急性期？,第十八页，共四十三页。,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER,作为(zuwi)小样本预研究，发现CloASA减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险效益。,Lancet Neurol 2007;6:96169,任何(rnh)卒中,Clop+ASA ASA RR(95%CI)ARR(95%CI)P 14(71%)21(108%)07(0312)-38%(-9419)019,2*2 双盲RCT，预研究 TIA or 小卒(xioz)中(NIHSS=3)24h所有接受ASA 81mg/d治疗氯吡格雷:300mg负荷剂量再75mg/d使用 90 d,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding(Class IIb,Level C).,第十九页，共四十三页。,HR-NICE 短程双联抗血小板治疗(zhlio)新证据,N Engl J Med.2021;369(1):11-9.,研究设计：一项多中心中国的114家中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者ABCD2 4和轻型卒中患者NIHSS3研究终点：主要终点90天卒中事件缺血或出血性；次要终点90天新发血管事件发生风险(fngxin)给药方案：,第二十页，共四十三页。,轻型卒中/TIA患者早期、短期(dun q)双联抗血小板治疗较阿司匹林显著降低终点事件风险，且未增加出血风险,N Engl J Med.2021;369(1):11-9.,主要(zhyo)终点：90天卒中事件缺血或出血性,HR:0.69(95%CI 0.58-0.82)，P0.001,HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.001,无卒中复发(f f)生存率,无新发血管事件生存率,次要终点：90天新发血管事件发生风险,*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力缺乏而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力缺乏而需要进行干预。,第二十一页，共四十三页。,早期、短期双抗治疗较阿司匹林(s p ln)显著降低轻型卒中/TIA的1年新发血管事件，并未增加长期1年出血风险,Wang Y,et al.Circulation.2021 Jul 7;132(1):40-6.,HR 0.78(0.65-0.93),P=0.005,新发血管(xugun)事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管(xugun)死亡,次要终点(zhngdin)：1年新发血管事件发生率,HR 0.67(0.24-1.87)P=0.44,HR 1.39(0.24-1.87)P=0.09,*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力缺乏而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力缺乏而需要进行干预。,平安性终点：1年出血风险,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,第二十二页，共四十三页。,基于CHANCE研究(ynji)证据，2021版指南新增推荐建议,2021指南推荐意见：发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d I,A，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线(yxin)用药I,A,中华(Zhnghu)神经科杂志 2021;48(4):258-273,第二十三页，共四十三页。,Circulation.2006;113:555-563,WASID研究整体人群中，随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%106/569，其中73%77/106发生在狭窄动脉对应区域。狭窄程度70%以上者：再发风险更加(