2022年医学专题—.消化道出血诊治思路(军总2010论坛北医三院消化科丁士刚).ppt

北京大学第三医院丁士刚2021 12 北京(bi jn),消化道出血(ch xi)诊治思路,第一页，共六十七页。,消化道出血(ch xi)部位新分类,根据内镜检查所到达的部位将消化道出血分为上中、下消化道出血上消化道出血：从口腔至Vater壶腹部以上胃镜所能到达的部位中消化道出血：从Vater壶腹至回肠末端最好(zu ho)的检查手段是胶囊内镜和双气囊小肠镜下消化道出血：从盲肠至直肠结肠镜所能到达的部位 美国胃肠病学会最新建议,GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-1696,第二页，共六十七页。,消化道出血诊治(zhnzh)思路,概述 定义 分类 诊治流程 出血量判定：呕出或排出的量 生命体征 血红蛋白 红血球压积 处理原那么：大量出血(ch xi)大便潜血阳性 缺铁性贫血上消化道出血 非食管静脉曲张性上消化道出血 门脉高压性上消化道出血中消化道出血下消化道出血不明原因消化道出血小结,第三页，共六十七页。,出血量的估计(gj),Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),第四页，共六十七页。,与消化道出血相关(xinggun)的病史,Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),第五页，共六十七页。,Major gastrointestinal lesions identified in studies of patients with iron deficiency anemia,第六页，共六十七页。,缺铁性贫血(pnxu)患者的评估流程,Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),第七页，共六十七页。,粪便潜血阳性(yngxng)患者的评估流程,Don C.Rockey,Gastroenterology Clinics of North America,2005,34(4),第八页，共六十七页。,急性(jxng)非食管静脉曲张性上消化道出血指南及新研究 ANVUGIH,2003 2021 Ann intern Med2005 GastroenterolN Engl J Med 2005 2021 中华内科(nik)杂志等2021 SIGN2021 UEGW2021 DDW,第九页，共六十七页。,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查(jinch)时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例,第十页，共六十七页。,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型(dinxng)病例,第十一页，共六十七页。,流行病学(li xn bn xu),发病率48160/10万人/年死亡率5-10%发病率由160/10万人下降(xijing)到95/10万人溃疡病发病率由48.6%下降到44.8%年发病率50-150/10万人/年死亡率6%-10%死亡率：1.5%7/223,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,Konstantinas K，DDW，2021希腊(x l),第十二页，共六十七页。,ANVUGIH的病因(bngyn),UCLA CURE Database汪炀 周丽雅 等 北医三院 2021,第十三页，共六十七页。,急性非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血(ch xi)的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例典型病例,第十四页，共六十七页。,急性(jxng)上消化道出血患者的Rockall评分系统,收缩压 100 mm Hg，心率(xn l)100 mm Hg，心率 100 次/分；收缩压 100 次/分,第十五页，共六十七页。,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学(li xn bn xu)危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH,第十六页，共六十七页。,建议对大多数急性上消化道出血(ch xi)的患者行早期内镜检查在来诊24小时内Early endoscopy(within 24 hours of presentation)is recommended for most patients with acute upper gastrointestinal bleeding.,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第十七页，共六十七页。,急性非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择(xunz)再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例,第十八页，共六十七页。,第十九页，共六十七页。,内镜治疗(zhlio)指征,Ia、Ib、IIa需内镜治疗IIc及III无需(wx)内镜治疗如何处理IIb病变？,第二十页，共六十七页。,如何处理(chl)IIb病变？,Gastroenterology 2005;129:855-62,第二十一页，共六十七页。,Ann Intern Med.2003;139:237-43.,第二十二页，共六十七页。,当溃疡底部附着血凝块时，应尝试通过冲洗去除血凝块，然后根据其下方的病变给予(jy)相应的处理A finding of a clot in an ulcer bed warrants targeted irrigation in an attempt at dislodgement,with appropriate treatment of the underlying lesion.,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第二十三页，共六十七页。,当血凝块粘附在溃疡底部不能被去除时，内镜治疗的价值存在争议(zhngy)。可以考虑内镜治疗但仅给予强化的PPI治疗可能也就足够了。The role of endoscopic therapy for ulcers with adherent clots is controversial.Endoscopic therapy may be considered,although intensive PPI therapy alone may be sufficient.,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第二十四页，共六十七页。,急性非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物(yow)与ANVUGIH典型病例,第二十五页，共六十七页。,内镜治疗(zhlio)方法,注射治疗:肾上腺素热凝治疗：APC、电凝、热探头(tn tu)等血管夹联合治疗,第二十六页，共六十七页。,单独使用(shyng)肾上腺素注射治疗并不是最有效的止血方法，应该和其他方法联合使用(shyng)。Epinephrine injection alone provides suboptimal efficacy and should be used in combination with another method.,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第二十七页，共六十七页。,对于高危病变患者，应该使用血管夹、热凝或硬化剂注射治疗(zhlio)，它们可以单独应用或联合肾上腺素注射治疗(zhlio)Clips,thermocoagulation,or sclerosant injection should be used in patients with high-risk lesions,alone or in combination with epinephrine injection.,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第二十八页，共六十七页。,我院内镜治疗(zhlio)10年前后的比较,丁士刚等 现代(xindi)诊断与治疗 1998;9(6):361张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,第二十九页，共六十七页。,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查时机内镜治疗指征内镜治疗方法(fngf)的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例,第三十页，共六十七页。,内镜治疗(zhlio)成功率,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,N=223,第三十一页，共六十七页。,内镜治疗失败(shbi)患者的Forrest分级,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,N=43,第三十二页，共六十七页。,内镜治疗(zhlio)失败患者的转归,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,N=43,内镜治疗(zhlio)失败率：7.7%(17/223),1.5%(3/223,第三十三页，共六十七页。,首次(shu c)内镜治疗失败的临床指标 多因素Logistic回归分析,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,第三十四页，共六十七页。,内镜治疗失败需手术治疗或死亡者临床指标多因素(yn s)Logistic回归分析,张佳莹 丁士刚等 北医三院 2021,第三十五页，共六十七页。,一般建议对再出血的病例可以再次内镜治疗如果内镜治疗失败应请外科会诊(hu zhn)如果有条件，对内镜治疗失败的患者可以用经皮血管栓塞术替代外科治疗A second attempt at endoscopic therapy is generally recommended in cases of rebleedingSeek surgical consultation for patients for whom endoscopic therapy has failed.Where available,percutaneous embolization can be considered as an alternative to surgery for patients for whom endoscopic therapy has failed,Ann Intern Med.2021;152:101-113.,第三十六页，共六十七页。,急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIH),流行病学危险分层内镜检查(jinch)时机内镜治疗指征内镜治疗方法的选择再出血的处理NSAIDs、抗血小板药物与ANVUGIH典型病例,第三十七页，共六十七页。,ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物(yow),门急诊就诊患者使用NSAIDs药物的比例高达12.84%，NSAIDs使用相 当广泛(gungfn)，且总费用高；服用NSAIDs药物消化道病症发生率高达30.9%。高危因素:年龄65岁；既往消化溃疡及并发症史；服用高剂量或多种NSAIDs；合并服用糖质皮激素或抗凝药,张月霞 蓝宇 北京(bi jn)消化年会 2021,J Gastroenterol 2021;44(Suppl XIX):44-52,第三十八页，共六十七页。,ANVUGIH与NSAIDs及抗血小板药物(yow),服用小剂量阿司匹林的患者在上消化道出血时是否应停用，何时恢复？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何预防(yfng)再