2022年医学专题—-围术期血液酸碱平衡失常的诊治.ppt

第5章 围术期血液酸碱平衡(pnghng)失常的诊治,第一(dy)临床学院麻醉学系熊 良 志,第一页，共四十六页。,相关(xinggun)根本理论,一、酸与碱的概念 酸：但凡能释放H+的物质H+的供者 碱：但凡能接受(jishu)H+的物质H+的受者 所以，体液的酸碱平衡实际上是体液中H+的平衡，具体来说是机体发挥其所有调节功能来尽量保持体液pH值的恒定。,第二页，共四十六页。,二、酸碱平衡(pnghng)由呼吸和代谢两局部组成，与肺、肾关系十分密切。根据Henderson-Hasselbalch方程式：PH=PK+logHCO3-/aPCO2 正常情况下PK=6.1；HCO3-/aPCO2=24/1.2=20 那么PH=6.1+log20=7.4,第三页，共四十六页。,公式中的分子(fnz)HCO3-取决于机体的代谢状态,因此将其称为代谢分量,主要由肾脏调节；PCO2那么取决于机体的呼吸状态，因此将其称为呼吸分量，主要通过肺脏调节。所以亦将上述公式称为肺-肾相关方程式，或代谢分量-呼吸分量相关方程式。,第四页，共四十六页。,所以，但凡代谢性酸碱平衡失调，HCO3-总是要发生变化，相反，但凡呼吸性酸碱平衡失调，PCO2也总是要发生变化的。此外，在血液酸碱分析的实际测量中，实际上直接(zhji)测得的参数仅有两个：PH与PCO2。而根据两个参数即可计算出第三个数值。,第五页，共四十六页。,三、酸碱平衡的调节 人体血液恒定的pH值归功于机体对酸碱平衡具有完善的调节机制，而机体为维持酸碱的平衡状态而进行的所有反响统称为调节，其主要方式(fngsh)有三种：缓冲、校正和代偿。一缓冲 缓冲本质上是一种化学反响，缓冲作用的特点是作用发生快，是机体调节作用的第一道防线。在酸碱平衡失常的急性期,第六页，共四十六页。,有重要意义，但其能量有限。缓冲系统由一弱酸及其盐组成，人体缓冲系统共有五对，其中以碳酸氢根-碳酸作用最大。二校正 校正是指HCO3-/PCO2中，一个分量的改变由其相应的器官来进行调节以使HCO3-/aPCO2的比值尽量保持20。校正主要(zhyo)是机体通过肺和肾脏强大的储藏功能来发挥作用。,第七页，共四十六页。,三代偿 区别于校正，代偿是指HCO3-/PCO2中，一个分量发生改变，由另一分量继发变化进行(jnxng)调节，以使HCO3-/aPCO2的比值尽量接近20。分量的继发变化通过肺脏或肾脏来实现。代偿是在缓冲作用的根底上来发挥其稳定酸碱平衡的巨大威力的。代偿的三个特点：1、肺快肾慢：肺代偿始于代谢分量变化后的30-60分，数小时达顶峰；而肾代偿始于呼吸分量变化后的12-24小时，5-7日达顶峰。,第八页，共四十六页。,2、代偿的幅度是有限的。1代酸的肺代偿：HCO3-每1mmol/L，PaCO21.2mmHg 极限(jxin)为PaCO215-20mmHg2代碱的肺代偿：HCO3-每1mmol/L，PaCO20.6mmHg3慢性呼酸的肾代偿：PaCO2每10mmHg，HCO3-3.5mmol/L 极限为BE15mmol/L4慢性呼碱的肾代偿：PaCO2每10mmHg，HCO3-5.6mmol/L,第九页，共四十六页。,3、代偿不会过度：指代偿所造成的分量改变不可能完全逆转原发分量所导致的pH改变，即pH的变量方向总是与原发分量相一致的。代偿程度分为三种，即“未代偿、“局部代偿和“完全代偿。所谓“完全代偿不应理解(lji)为将pH代偿到740，而是指在一定时限内肾或肺代偿的上限。,第十页，共四十六页。,四、肾脏对酸碱平衡的调节 一肾脏的调节功能(gngnng)1、H+分泌和NaHCO3重吸收 2、肾小管管腔内缓冲盐酸化Na2HPO4 NaH2PO4 3、NH3分泌和铵离子NH4+形成 二肾脏对Na的重吸收 1、K+-NaCl交换 2、H+-NaHCO3交换,第十一页，共四十六页。,第一节 血液酸碱分析(fnx)的参数及临床意义,一、pH pH是体液活性氢离子浓度(aH+)的负对数，每当pH的数值改变0.3单位，aH+就加倍或减半(jin bn)。至于细胞内pH，不仅与细胞外液的pH相差很大，而且细胞内pH的分布亦是很不均匀的。正常pHa为，平均7.40。生命能耐受的pHa为。,第十二页，共四十六页。,二、HCO3-一概念 HCO3-是指血液中碳酸氢盐的浓度(nngd)，以SB和AB表示。SB即标准碳酸氢盐，是指血温在37，血红蛋白充分氧饱和的条件下，经用PC02为40mmHg的气体平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度，AB即实际碳酸氢盐，是指未经PC02为,第十三页，共四十六页。,40mmHg的气体平衡处理的血浆中HC03-的真实含量。二临床意义 SB的特点是不受PC02和SaO2的影响，反映HCO3-的储藏量，是判断代谢性酸碱平衡改变的可靠指标。正常值为24mmol/L。而AB那么受呼吸(hx)因素的影响。正常人体SB=AB=22-26mmol/L。如,第十四页，共四十六页。,AB SB，提示可能(knng)存在呼酸；ABSB，提示可能存在呼碱。三HC03-与pH升降的关系 一般来说，机体内HC03-每增加或减少10mmol/L，那么pH大约要上升或降低0.15单位。,第十五页，共四十六页。,三、PCO2 一概念 PCO2即二氧化碳分压，是指在人体血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力。二临床意义 PaC02是机体CO2生成与排出相互(xingh)平衡的结果，反映与代谢速度有关的肺泡通气量。而由于CO2的弥散力很强，正常时PaC02等于肺泡气中的二氧化碳分压(PAC02)，均,第十六页，共四十六页。,40mmHg左右。因此PaC02根本上可以反映肺的通气功能，是呼吸(hx)性酸碱平衡的重要指标。PaC02增高表示通气缺乏，PaC02降低表示过度通气。作为代偿，代谢性因素也可使PaC02发生变化。三PaC02与pH升降的关系 一般来说，机体内PaC02每增加或减少10mmHg，那么pH大约要降低或上升0.08单位。,第十七页，共四十六页。,四、BB、BE和BD 一概念 BB即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的负离子碱的总和，包括血浆和红细胞中的所有负离子碱。BBp系指血浆中的缓冲碱，主要包括HC03-24mmolL和血浆蛋白Pr-17mmolL，它是机体对酸碱平衡失常进行(jnxng)缓冲的重要物质根底。BBb系指全血缓冲碱，除BBp外，还包括血红蛋白Hb-6.3mmolL。,第十八页，共四十六页。,BBb的三个主要成分中，除HC03-外，其余两个成分在机体内含量很固定且缓冲作用相当微弱，所以通常缓冲碱仅指HC03-。BE即碱超，BD即碱缺，是指在标准(biozhn)条件下血温37、PCO2 40mmHg 和血红蛋白充分氧饱和，将血浆或全血的pH滴定至7.40时所需要的酸或碱的量。凡pH7.40，需加酸滴定，说明体内碱过多，称为碱超，其值冠之以“+号，反之称为碱缺，其值冠之以“-号。,第十九页，共四十六页。,BE正常值为 03mmolL，它是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标。二临床意义 在临床上，BE增加正值表示代谢性碱中毒，BE减少负值表示代谢性酸中毒。作为代偿，呼吸性因素(yn s)PaC02的改变也可使BE发生变化。,第二十页，共四十六页。,五、关于AG AG主要(zhyo)组成是磷酸、乳酸、酮酸及其它有机酸。AG阴离子间隙=UA未测定负离子-UC 未测定正离子 而正常情况下：Na+UC=HC03-+Cl-+UA 那么AG=UA-UC=Na+-HC03-+Cl-,第二十一页，共四十六页。,第二节 酸碱平衡(pnghng)失常的诊断,一、分类和命名 一分类 酸碱平衡(pnghng)失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。二命名 1、酸血症或碱血症 严格来说，pH只是诊断酸或碱血症的指标，即pH7.45为碱血症，pH7.35为酸血症。,第二十二页，共四十六页。,2、酸中毒和碱中毒 酸中毒或碱中毒是指由于原发病因引起pH发生改变的临床病理过程。酸血症或碱血症时一定有酸中毒或碱中毒，反之(fnzh)那么不然，因为有时pH正常，但临床上却存在酸中毒或碱中毒的情况。诊断中，首先要确定病人的原发过程。当其为单一的酸碱平衡失常时，由于代偿是生理反响，应只诊断为单一的酸碱平衡失常。假设同时存在两个原发过程，那么诊断为复合型酸碱平衡失常，且应将严重或主要的局部写在前面。,第二十三页，共四十六页。,二、临床特点 一代谢性酸中毒 1、代谢酸中毒发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时，以及HCO3-丧失过多时。2、代酸也可发生在Cl-增高时。3、作为代偿，病人(bngrn)呼吸通气量增加，致PaCO2下降，从而减轻pH下降的幅度。此时AB、SB均下降，但ABSB。,第二十四页，共四十六页。,二代谢性碱中毒 1、代谢性碱中毒发生在H+丧失过多时，亦见于(jiny)HCO3-增多时。2、代谢性碱中毒也可发生在Cl-降低和或K+降低时。3、作为代偿，PaC02可以升高，但肺的这种代偿作用较弱，因此发生代碱时，pH通常随着HCO3-增加而升高。此时AB、SB增加，但ABSB。,第二十五页，共四十六页。,三呼吸性酸中毒 1、呼酸的主要原因是肺泡有效通气量缺乏，导致PaCO2升高。此时，Buf-减少，AB升高，SB及BE无明显改变，ABSB。2、作为代偿，PaCO2升高时，H+通过肾脏以H2PO4-和NH4+的形式被排出，HCO3-那么被再吸收，因此体内HCO3-增加，但这一作用的完成需要时间。当慢性PaCO2增加时，HC03-增加，pH的下降(xijing)幅度反可减少，此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。,第二十六页，共四十六页。,3、麻醉期间由于呼吸抑制或CO2吸收障碍造成体内CO2蓄积是比较常见的。且就病程而言，麻醉期间的呼酸均是急性的。呼酸对人体生理功能有广泛影响，主要包括：急性呼酸对pH的影响。PaCO2急性增高对脑血流量的影响。PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经系统(shnjngxtng)，导致其兴奋。对心血管系统的影响。通过中枢和化学感受器的作用，可兴奋呼吸，但在麻醉期间这一作用常被掩盖。,第二十七页，共四十六页。,四呼吸性碱中毒 1、呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时PaCO2下降。AB下降，AB SB。2、临床上慢性呼碱很少见，因此肾代偿(di chn)作用常不明显，pH常随 PaCO2的下降而上升。3、过度通气导致CO2排出过多，使PaCO2下降，分为主动性过度通气和被动性过度通气，麻醉期间以后者为多见。,第二十八页，共四十六页。,4、呼碱对机体的影响：使脑血管收缩，脑血流减少，导致脑缺血。使氧离解曲线左移(P50下降)，影响氧从血红蛋白向组织释放。对心血管的影响，主要CO减少，心、脑和皮肤血管收缩，肌肉血管那么扩张。由于对中枢和外周化学感受器的刺激(cj)减弱，可致呼吸抑制，这在应用全麻和镇痛药的病人中更加明显，不但会出现过度通气后的低通气阶段，而且需要有较高的PaCO2才能刺激呼吸的恢复。导致低钾血症。,第二十九页，共四十六页。,三、诊断 诊断中应了解病因、病程，并对实验室指标进行综合分析。在分析中，最重要的指标为：pH、PaCO2和BE，称为酸碱平衡(pnghng)三要素。一诊断标准 酸血症pH7.35 代谢性酸中毒 BE3mmolL 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg,第三十页，共四十六页。,(二)分析方法 一、根据pH值判断有无酸血症或碱血症，同时(tngsh)给出诊断的第一局部。二、注意BE与PaCO2的变量关系，并分析后给出诊断的第二局部。1、如两者呈反向变化，那么为同一性质的复合型酸碱平衡失常。两者主次看pH的倾向性。2、如两者呈同向变化，依以下步骤：,第三十一页，共四十六页。,看pH的倾向性，以此判断出主要或原发过程。具体方法是：对于可直接观察的容易判断；如不能直接判断，那么分别计算出HCO3-和PaCO2改变所致的pH的变化量，变化