颈动脉斑块SMI分级联合血...脑卒中风险评估中的应用价值_张力维.pdf

论著 收稿日期 基金项目 河北省医学科学研究课题计划（）作者简介 张力维（），女，河北张家口人，河北北方学院附属第一医院主治医师，医学硕士，从事医学超声诊断研究。通信作者。：颈动脉斑块 分级联合血清超敏反应蛋白在急性缺血性脑卒中风险评估中的应用价值张力维，李德鑫，王义成，韩潮，马姝颖，王嫒嫒（河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 ；河北省深州市医院超声科，河北 深州 ）摘要目的 探讨颈动脉斑块超微血流成像（，）分级联合血清超敏反应蛋白（，）在急性缺血性脑卒中（，）风险评估中的应用价值。方法 纳入就诊于我院神经内科且存在颈动脉斑块的患者 例，依据 检查结果及临床诊断分为 组（例）和非急性缺血性脑卒中（，）组（例）。组患者均进行颈动脉常规超声检查、检查及血清 水平检测。基于 回归模型及受试者工作特征曲线分析斑块内新生血管 分级、血清 单独及联合诊断预测 发生的风险，并确定其截断值。结果组间 分级比较，差异有统计学意义（）。组患者血清 水平较 组高，差异有统计学意义（）。组间斑块的厚度和面积狭窄率差异均无统计学意义（均）。分级（，：，）、血清 （，：，）均为影响 发生的独立危险因素（均 ）。以 分级级作为预测发生 的诊断标准，其曲线下面积（，）为 ，敏感度、特异度分别为 、。以血清 作为预测发生 的诊断标准，其 为 ，敏感度、特异度分别为 、。二者联合诊断预测发生 的 为 ，敏感度、特异度分别为 、。结论 颈动脉斑块 分级联合血清 能够提高预测 发生风险的准确性。关键词缺血性卒中；颈动脉狭窄；反应蛋白质 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）（）（）（），（）（），（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （）（）（）（，：，）（，：，）（），（），；急 性 缺 血 性 脑 卒 中（，）是目前临床上最常见的一种脑血管疾病，其严重影响了患者的生活质量。的早期预防已成为学者们研究的热点及难点。既往较多研究表明，的发生、发展与颈动脉斑块内新生血管的形成及炎症细胞的浸润有密切关系。超微血流成像（，）技术对颈动脉斑块内新生血管的细小血流信号有较高的分辨率。人体的炎症状态与斑块内炎症细胞的浸润有密切关系，血清超敏反应蛋白（，）可在一定程度上反映人体的炎症状态。本研究探讨颈动脉斑块内新生血管 分级与血清 联合检测在 风险评估中的价值，现报告如下。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年月期间就诊于河北北方学院附属第一医院神经内科且存在颈动脉斑块的 例患者。依据 检查结果及临床诊 断分 为 组和非急性 缺血 性 脑 卒中（，）组。组 例，其中 例为男性，例为女性，年龄 岁，平均（）岁。组 例，其中 例为男性，例为女性，年龄 岁，平均（）岁。入选标准：组患者均为第一次发病，且满足 版 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的相关诊断依据。组患者头颅 检查未发现缺血病灶的存在。排除标准：心源性或先天血管畸形等原因所致的脑梗死者；合并严重感染性疾病，可能对血清 水平造成影响者；斑块严重钙化致使超声图像显示不清晰者。组年龄、性别等基本资料差异均无统计学意义（），具有可比性。医院伦理委员会审核并批准本研究，患者于研究前知晓本研究内容且自愿签署同意书。仪器与方法颈动脉斑块超声检查采用日本东芝公司的彩色多普勒超声诊断仪（），高频线阵探头 ，频率为 ，配备 软件。首先对患者颈部动脉进行全面的常规超声扫查，观察并记录目标斑块的厚度和面积狭窄率，目标斑块为位于颈内动脉起始处或颈总动脉分叉处的低回声斑块或 以 低 回 声 为 主 的 混 合 回 声 斑 块。然 后 启 动 功能，选用对斑块内微血流显示更为敏感的灰阶超微血流成像模式，取样框调节至合适大小，保持流速为，对斑块内新生血管的有无及丰富程度进行多切面观察。储存图像以备后期分析使用。为排除斑块内钙化及纤维组织等产生的伪像，检查过程中需采用灰阶图像与 图像双幅显示的方法。分级：级：斑块内未见血流信号；级：斑块内可见个点状血流信号，见图；级：斑块内可见多于个点状血流信号或（和）条短线样血流信号；级：斑块内可见血液流动征或者可见多于条线样血流信号，全部或大部分穿过斑块内部。目标斑块内新生血管的 分级判定分别由位经验丰富的医师进行，当意见不统一时，需邀请高年资医师一起讨论决定。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期图颈动脉斑块 声像图箭头所示为 条件下斑块内检测到个点状血流信号（级）血清 检测所有患者均于入院第天清晨抽取空腹肘静脉血，离心 ，取新鲜血清。采用酶联免疫吸附试验测定血清中 的浓度。统计学方法应用 统计软件处理数据。计量资料采用独立样本检验，等级资料组间比较采用等级秩和检验。采用 回归分析明确 的独立危险因素。应用 软件 绘 制 受 试 者 工 作 特 征（，）曲线评价 分级、血清 单独及联合诊断预测 发生的价值。为差异有统计学意义。结果组患者血清 水平比较 组患者血清 水平较 组高，差异有统计学意义（），见表。表组血清 水平比较 （，）组别例数 组 组 值 值 组患者颈动脉斑块常规超声特征及 分级比较组间斑块的厚度和面积狭窄率差异均无统计学意义（均），见表。组患者颈动脉斑块 分级与 组相比，差异有统计学意义（），见表。表组斑块厚度、面积狭窄率比较 （）组别例数斑块厚度（）面积狭窄率（）组 组 值 值 表组颈动脉斑块 分级比较 （例数）组别例数 分级级级级级 组 组 值 值 回归分析以性别、年龄、斑块厚度、面积狭窄率、分级、血清 水平作为自变量，以是否发生 为因变量，赋值量表见表，进行二 元 回 归 分 析 可 以 看 出：分 级（，：）、血清 水平（，：）均是影响 发生的独立危险因素，差异有统计学意义（）。见表。表 回归分析赋值量表 变量赋值自变量性别男性，女性年龄连续变量斑块厚度连续变量面积狭窄率连续变量 分级级，级，级，级 连续变量因变量 是否发生否，是 分级和血清 诊断 的 曲线分析 分级诊断颈动脉斑块患者发生 的曲线下面积（，）为 ，最佳诊断截点为级，敏感度为 、特异度为 ；血清 诊断颈动脉斑块患者发生 的 为 ，最佳诊断截点为，敏感度为 、特异度为 。二者联合诊断颈动脉斑块患者发生 的 为 ，敏感度为 ，特异度为 ，见表，图。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表 独立危险因素的 回归分析 自变量回归系数标准误 值值 值 常量 性别 年龄 斑块厚度 面积狭窄率 分级 血清 表 分级、单独及联合检测对 预测价值的比较 参数临界值 约登指数特异度（）敏感度（）值 分级级 联合检测 图 分级、血清 单独及联合诊断预测发生 的 曲线 讨论 是严重危害人类健康的一种疾病，其致残率、复发率及病死率均较高。虽然目前有一些针对该疾病的治疗方案，但其疗效并不理想。准确地评估颈动脉斑块患者发生 的风险，对高风险人群实施相应的早期干预，可在一定程度上提高我国对脑血管疾病的防控能力。目前，评估斑块内新生血管的金标准仍是免疫组织化学法，然而在实际临床工作中对所有颈动脉斑块患者均进行该项检查是不现实的。因此，寻求一种简单、可靠的斑块内新生血管检测方法，对不稳定斑块的识别意义重大。近年来，临床上多采用超声造影检测斑块内新生血管的情况 。病理对照研究显示，超声造影能够敏感地显示并量化斑块内的新生血管。但超声造影属于有创检查，费用较高，部分受检者存在造影剂过敏的风险，限制了其在临床中的应用。技术采用一种强大、智能的算法，可有效地分离出叠加在组织运动伪影中的细小血流信号 。既往研究表明，技术对斑块内新生血管的显示率与超声造影高度一致 ，且该技术具有无创、经济、便捷、无需造影剂、易于推广等优点。本研究发现，两组间颈动脉斑块内新生血管 分级比较差异有统计学意义，组患者颈动脉斑块内级、级新生血管比例较 组明显增多，分级是影响 发生的独立危险因素。该结果表明，的发生与斑块内新生血管的丰富程度有密切关系，分级越高，发生 的风险越大，与既往报道相符 。这可能是由于颈动脉内中膜的增厚及斑块的形成会引起局部的缺血、缺氧，这种微环境可激发颈动脉内皮细胞释放出血管内皮生长因子等，原有的毛细血管通过芽生或非芽生的方式形成新生毛细血管，这些病理性新生血管管壁主要是由内皮细胞包绕而成，基底膜发育不良，周围缺乏相应结缔组织的支撑作用，血管脆性增大、通透性增高，极易破裂出血形成血栓，最终导致 的发生。另外，本研究也发现，的发生与斑块的厚度和管腔的狭窄程度关系不大，与文琼等 的观点一致。血清 是急性炎症反应的敏感性指标之一，大量前瞻性流行病学证实，其与心脑血管疾病的发生存在一定的相关性 。本研究结果显示，组患者血清 水平较 组高，血清 水平是影响 发生的独立危险因素。其可能机制是血清 含量的增高可激活补体系统，促进大量炎症因子的合成及释放，损伤血管的内皮细胞，导致动脉粥样硬化的形成，最终引起 的发生。马明娟等 研究也显示，组患者血清河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 水平明显高于对照组，血清 水平升高可增加发生 的风险。本研究运用 曲线进一步分析颈动脉斑块新生血管 分级、血清 单独及联合诊断对 的预测价值并确定其截断值。结果显示，以 分级级作为预测发生 的诊断标准，其 为 ，敏 感 度、特 异 度 分 别 为 、。以血清 作为预测发生 的诊断标准，其 为 ，敏感度、特异度分别为 、。二者联合诊断预测发生 的 为 ，敏 感 度、特 异 度 分 别 为 、。联合诊断的 最大，敏感度及特异度均较单独诊断的高，说明联合诊断预测效能更好，与预期结果一致。本研究的局限性：由于大部分患者在研究期间未进行颈动脉斑块内膜剥脱术，所以本研究缺少组织病理学的理论支持，后续的病例随访中需进一步加以完善。本研究样本量小，且是单中心研究，在今后的研究中还需扩大样本量并进行多中心的联合研究。综上所述，分级、血清 联合诊断能够准确、有效地评估 的发生风险，具备临床推广的意义。参考文献 ，（）：高素颖，颜应琳，于凯，等急性缺血性脑卒中颈动脉粥样硬化的危险因素研究中国全科医学，（）：，：，（）：勇强，张蕾，袁嘉，等 超微血管成像技术诊断颈动脉斑块新生血管的价值中国超声医学杂志，（）：鄂建飞，李贵星，聂欣，等 缺血性脑卒中患者血清超敏 反应蛋白、糖化血红蛋白水平及其与神经功能缺损的关系 现代生物医学进展，（）：陈灏，胡菁菁联合检测 、和凝血功能对急性脑梗死病情严重程度的评估价值分析河北医科大学学报，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志，（）：高丽，薛红元，叶玉泉，等超微血管成像及超声造影评价不同厚度颈动脉斑块内新生血管的研究中华超声影像学杂志，（）：，（）：王洁，于蕾，郭淮莲颈动脉硬化斑块内新生血管的超声造影评价及其与脑梗死患者病情严重程度及预后的关系 中风与神经疾病杂志，（）：聂红军，李芬穗，李建，等 超声造影评价型糖尿病患者颈动脉斑块易损性研究实用医技杂志，（）：李海欣，阚艳敏，宁彬，等颈动脉斑块超声造影增强特征与其病理特征及易损性的相关性中国医学影像技术，（）：刘萌，王晓曦，王亚珍，等 检测颈动脉斑块内新生血管形成及相关危险因素研究河北医科大学学报，（）：杨欣，姜阳，王超，等超声 技术检测颈动脉粥样硬化斑块新生血管的应用价值中国医学创 新，（）：陈显荣，张晓超微血管成像与超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的诊断价值中国临床神经外科杂志，（）：王湘竹，王琳，卢瑞刚，等 技术检测颈动脉斑块内新生血管的应用影像科学与光化学，（）：赵梦婷，王红春，李柔萱，等超微血流显像评价颈动脉斑块内新生血管及预测脑卒中的应用价值河北医药，（）：莎日图，刘婧，王丽娜，等超微血管成像技术检测颈动脉斑块内新生血管预测脑梗死发生的价值中国实用医药，（）：文琼，段依恋，项飞翔，等三维超声测量颈动脉斑块灰阶中位数值与脑梗死预测的关系华中科技大学学报（医学版），（）：，（）：孙京佳血清同型半胱氨酸、超敏反应蛋白及血脂检测对脑梗死的诊断意义 中国实用医药，（）：陈基文，周梓婷，潘康健，等 血清超敏 反应蛋白、同型半