经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影诊断和治疗乳糜漏6例_白旭.pdf

介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2 临床研究Clinical research 经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影诊断和治疗乳糜漏6例白旭，包晗，黄媛丹，洪铎，苏洪英，韩向军【摘要】目的评价经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影诊断和治疗乳糜漏的安全性和有效性。方法回顾性分析6例保守治疗失败的乳糜漏患者资料。患者在超声和DSA导引下，接受经双侧腹股沟淋巴结穿刺、碘化油行淋巴管造影术。观察手术技术成功率、检测淋巴管漏点的能效、术后淋巴液引流量变化、碘化油封堵作用对乳糜漏治愈时间、手术并发症。结果6例患者均完成经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影术，技术成功率为100%。手术时间为（2.70.5）h。5例患者发现淋巴管漏点，有效率为5/6。术后24 h淋巴液引流量由术前（810.0708.4）mL减少至（355.0388.3）mL，（12.47.5）d后乳糜漏消失。1例患者出现碘化油肺栓塞，经对症处理后相关症状消失。结论经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影诊断乳糜漏具有微创、相对安全、较为有效的特点，同时兼具治疗乳糜漏作用。【关键词】乳糜漏；淋巴管造影术；碘化油；诊断；治疗中图分类号：R695.8文献标志码：B文章编号:1008-794X（2023）-02-0158-04Application of inguinal lymph node puncture lymphangiography in the diagnosis and treatment ofchyle leakage:clinical results in 6 patientsBAI Xu,BAO Han,HUANG Yuandan,HONG Duo,SUHongying,HAN Xiangjun.Department of Interventional Therapy,First Affiliated Hospital of China MedicalUniversity,Shenyang,Liaoning Province 110001,ChinaCorresponding author:HAN Xiangjun,E-mail:hanxj_【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of inguinal lymph node puncturelymphangiography in the diagnosis and treatment of chyle leakage.Methods The clinical data of 6 patientswith chyle leakage,who failed to response to conservative treatment,were retrospectively analyzed.Under theguidance of ultrasound and DSA,the puncture of bilateral inguinal lymph nodes was performed,which wasfollowed by lymphangiography with injection of lipiodol.The technical success rate,the detection oflymphatic leakage point,the postoperative change of lymphatic fluid amount,the sealing effect of lipiodol,the time of chyle leakage cure,and surgical complications were evaluated.ResultsSuccessful inguinallymph node puncture lymphangiography was accomplished in all the 6 patients,with a technical success rateof 100%.The mean time spent for operation was（2.70.5）hours.The lymphatic leakage point was detectedin 5 patients with an effective rate of 83.3%（5/6）.The lymphatic fluid amount decreased from preoperative（810.0708.4）mL to postoperative（355.0388.3）mL in 24 hours after the operation.The chyle leakagedisappeared in a mean time of（12.47.5）days.One patient developed pulmonary lipiodol embolism,andafter symptomatic treatment the associated symptoms disappeared.Conclusion For the diagnosis of chyleleakage,inguinal lymph node puncture lymphangiography is minimally invasive,relatively safe and obviouslyeffective,and this technique also carries curative effect for chyle leakage.【Key words】chyle leakage;lymphangiography;lipiodol;diagnosis;treatmentDOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2023.02.012作者单位：110001辽宁沈阳中国医科大学附属第一医院介入治疗科通信作者：韩向军E-mail：hanxj_乳糜漏是一种较为罕见但难以处理的淋巴系统疾病，通常见于各类外科手术，如食管癌根治、肺癌根治、子宫切除加淋巴结清扫等手术后1。临床上也能见到自发性淋巴管损伤所致淋巴囊肿。淋158介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2巴液大量丢失会导致机体体液平衡紊乱、脂肪和蛋白质丢失、营养不良及身体抵抗力下降。对于淋巴液漏出较多的乳糜胸和乳糜腹，放弃治疗的病死率高达50%2。以禁食水和肠外营养为主的保守治疗通常耗时较长，且高流量淋巴漏保守治疗有效率仅16%3。外科治疗虽然成功率较高，但也受到既往手术黏连、淋巴管漏点查找困难、医疗费用较高及二次手术风险等困扰。如何能微创、快速、有效地处理乳糜漏是临床难点。Nadolski等4尝试经腹股沟淋巴结穿刺应用碘化油行淋巴管造影，为乳糜漏诊治提供了新选择。但该技术的有效性、安全性和治疗反应过程，迄今仍处于探索阶段。本研究回顾性分析6例接受经双侧腹股沟淋巴结穿刺、碘化油行淋巴管造影术治疗乳糜漏患者资料，探讨该疗法的安全性和有效性。1材料与方法1.1患者资料收集2021年6月至2021年12月中国医科大学附属第一医院收治的6例经腹股沟淋巴结穿刺行淋巴管造影治疗患者资料。其中男4例，女2例；年龄为（42.013.5）岁；体质量指数（BMI）为（24.52.5）kg/m2。发生乳糜漏原因：宫颈癌行子宫双附件切除加淋巴结清扫术后1例，子宫内膜癌行子宫双附件切除加淋巴结清扫术后1例，肺腺癌行胸腔镜肿瘤切除术后1例，甲状腺癌根治术后1例，左颈部原发性乳糜漏1例，双侧胸腔原发性乳糜漏1例。所有患者均经持续淋巴液引流，引流液经乳糜定性实验确诊为乳糜漏。所有患者均经禁食、补液、静脉高营养等保守治疗3周以上 （42.840.8）d。患者乳糜液日引流量为（875.0662.8）mL。1.2介入操作方法患者取平卧位，超声引导下用22 G穿刺针（美国Cook公司）穿刺双侧腹股沟淋巴结髓质部，连接无菌延长管和注射器，DSA 监视下缓慢注射碘化油（含碘480 mg/mL，江苏恒瑞医药公司），速率为10 mL/h，胸导管完全显影或淋巴管漏口显示清楚为淋巴管造影成功；同时利用注射碘化油的高黏滞性特点和慢性炎症反应封堵乳糜漏口；转至CT检查床行CT平扫检查，进一步明确乳糜漏漏口和碘化油沉积部位；拔除淋巴结穿刺针，局部敷料包扎。淋巴管造影治疗乳糜漏的影像见图1。1.3术后处理及随访患者术后卧床6 h，给予心电、血压、血氧监护，低脂饮食。关注淋巴液引流量变化。根据患者体温和血常规情况，酌情抗感染治疗。注意是否有咳嗽、呼吸困难，重点关注是否有碘化油肺栓塞反应。术后1周内观察患者穿刺点局部疼痛、肿胀情况。术后1个月随访是否有下肢淋巴肿胀等并发症。如术后1个月乳糜漏仍无好转，提示碘化油封堵失败，转至外科治疗。2结果6例患者均完成经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影术，技术成功率为100%。手术时间为（2.70.5）h，范围为2.13.3 h。X线透视时间为（19.011.7）min。超声导引下穿刺淋巴结（2.70.7）个，碘化油使用量为（15.03.1）mL。5例患者发现淋巴管漏点，有效率为5/6，其中4例为外科手术后淋巴管损伤所致，1例为颈部原发性乳糜漏。5例患者术后24 h 淋巴液引流量由术前（810.0708.4）mL减少至（355.0388.3）mL，随访过程中引流逐渐减少直至消失，消失时间为（12.47.5）d，范围为221 d。1例双侧胸腔原发性乳糜漏患者在造影中未发现漏点，之后保守治疗1个月引流量无减少，转至外科治疗。1例双侧胸腔原发性乳糜漏患者术中碘化油由胸导管进入锁骨下静脉时出现剧烈咳嗽、呼吸困难、面色发绀，血氧饱和度由98%下降至90%，考虑为碘化油肺栓塞反应，给予高流量吸氧、坐位、甲泼尼松龙40 mg静脉推注10 min后逐渐缓解。1例术颈部原发性乳糜漏：CT检查示左颈部积液，引流为乳糜液；超声导引下穿刺腹股沟淋巴结，注射碘化油行淋巴管造影；胸导管末端可见毛细分支破裂，碘化油进入左颈部（箭头）；CT扫描示碘化油沉积于颈部淋巴管分支和破裂处（箭头）子宫内膜癌根治术后乳糜漏：CT检查示左盆腔积液；超声导引下穿刺腹股沟淋巴结注射碘化油行淋巴管造影；可见碘化油外溢，聚集于左盆腔图1淋巴管造影治疗乳糜漏影像159介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2后出现双侧穿刺点局部轻微疼痛，视觉模拟评分（VAS）为2分。所有患者术后均未出现发热，随访期也未出现脑栓塞、双下肢水肿等并发症。患者基线资料和治疗情况见表1。3讨论淋巴系统是人体除动脉、静脉之外的第三大循环系统，淋巴系统破坏可能产生淋巴漏、淋巴囊肿、乳糜胸和乳糜腹等临床较为少见的病理情况。然而在恶性肿瘤相关外科手术过程中，常规淋巴结清扫成为淋巴系统并发症发生的主要原因5-6。文献报道食管癌外科切除术后乳糜胸发生率为1.0%3.4%，妇科肿瘤手术后淋巴漏发生率为 0.17%7。尽管淋巴系统发生并发症概率较低，但大量淋巴液流失会引起机体丢失大量脂肪和蛋白，导致身体抵抗力低下和营养不良，严重的淋巴漏、乳糜胸、乳糜腹将会危及生命。如何高效快速诊断淋巴系统损伤一直是医学界探索的热点和难点。目前MR淋巴管造影和淋巴闪烁成像可实现无创模式下淋巴系统显像，进而达到诊断淋巴系统疾病的目的。这些检查通常用时数小时至数天，且需要反复进行影像学检查，费用较高。1952年，Kinmonth8通过足背注射亚甲蓝开发出直接淋巴管造影术，此技术逐渐应用于临床9-11。由于淋巴液在体内流动缓慢，对比剂由足背行走至腹部、胸部所需时间较长，以及足背组织内淋巴管非常纤细，只有经验丰富的显微外科医师