经鼻颅底内窥镜手术深入脑部“救命”_王小梅.pdf

头颈部是人体神经线最密集的关键部位，头颈部外科手术的复杂性、难度和风险也相对较高。随着神经内镜技术的发展，经鼻颅底内窥镜手术已成为颅底和神经外科极为重要的技术，尤其是用于治疗头颈部位的各种脑部和脊椎肿瘤，它彻底改变了头颈部肿瘤的治疗技术。颅底是指脑下方承载脑的颅腔底面，处于眼睛和鼻子后面向脑后倾斜的区域，形成头骨的底部，脊髓、头部、颈部多条神经和许多重要血管都在颅底范围。通俗来说，颅底这块区域与颅盖相对应，解剖结构复杂，病变区往往也很隐匿。可以这么形容，颅底，就像一个错综复杂的迷宫，是外人难以深入探究的秘境。颅底结构复杂颅底的深部结构有多复杂，有多少种让外科棘手的肿瘤，即使是非专科的医疗人员可能听都没听过。单单脑膜瘤，一般就有嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、岩斜脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等。这些颅底肿瘤深藏在大脑内部，单单要将其完全暴露出来，难度就很大。由于颅底是解剖非常复杂的区域，邻近有深部关键神经和复杂的血管结构，所以在手术切除病变时极为棘手，风险极高，若操作不当，则可能损伤邻近组织，或造成颅脑感染，导致严重的神经系统功能障碍，或引起脑脊液渗漏和颅内感染，甚至导致死亡。同样是大脑肿瘤，长在颅盖和颅底的肿瘤，其手术难度也不相同，若肿瘤处于颅盖位置，打开颅盖就可直视，但若肿瘤长在颅底且深入大脑内部，周围密集分布神经与血管，那么肿瘤就会被其他脑组织遮掩，还可能挤压、包裹住脑组织，外科手术必须越过层层“关卡”，才能将肿瘤安全“取”出，其难度不仅考验外科医生的经验，更考验主刀医生的技术。在过去颅底被外科视为不可接近的手术部位。近年来，随着外科技术和导航、磁共振成像（MRI）、内窥镜等医疗科技的发展，颅底肿瘤切除术已不再是不可能的任务。经鼻颅底内镜深入颅底寻病灶那么，什么是经鼻颅底内窥镜手术？简单来说，经鼻颅底内窥镜手术就是针对颅底情况所实施的手术。耳鼻喉外科医生和神经外科医生之间的合作，产生了内镜颅底手术这个新专科。这项手术主要用于治疗肿瘤、脑脊液渗漏或血管相关的医疗状况，通常涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个专科，不仅仅是由单一专科操作。由于主要血管、颅神经以及大脑本身等结构位置极为敏感和复杂，所以任何损伤都有可能产生毁灭性的后果。传统的开放式手术相较于日趋精进的内窥镜，如今已不再具有优势。近年来，经鼻颅底内镜手术发展日趋成熟，内镜技术也应用于内镜经颅手术，少数神经外科技术也过渡到全内镜神经外科技术。全内镜神经外科技术包括内镜脑室、内镜经鼻颅底鼻颅底内窥镜手术，深入脑部“救命救命”王小梅欢迎赐稿医 药 前 沿1010欢迎赐稿医 药 前 沿经鼻、内镜经颅和内镜脊柱脊髓技术等，其中内镜经颅锁孔技术是最受重视的一项全内镜神经外科技术。通过解剖学营造的有利腔道，内镜锁孔技术可深度形象化各种器官的影像和构造，使得各种器官的深部结构可视化变成了可能。由于内镜具有广视角和近距离观察的优势，所以在脑部深颅底手术时能更清晰地显示病灶及其临近解剖结构，有利于最大限度切除病灶和保护正常解剖结果。这也是经鼻颅底内镜手术的最大优势。经鼻颅底内窥镜手术不但复杂，而且涉及精细的运动或活动技术、出色的手眼协调能力和深度感知能力，一般医疗人员必须经过特别培训，才能掌握该技术。颅底手术的“入路”比其他手术难度高，即使有导航和影像技术协助，主刀医生也必须依靠敏锐的感知和运动能力，越过神经和血管密集的“陷阱”，才能成功到达肿瘤所在的位置，否则可能会造成毁灭性的打击。所以，在进入大脑之前，主刀医生或团队必须“排兵布阵”，找出最佳手术入路，暴露解剖结构和最短的解剖通道，将手术操作范围和组织损伤减至最小。简而言之，外科医生会根据病变性质、位置及周围结构关系，制定个性化的手术方案，借助多模态技术，与多学科合作，运用导航（准确定位病灶）和微创内镜做到最大程度切除病变组织，并且不损及神经功能。到目前为止，国内可能只有少数外科医生能掌握这项技术，一是执行手术的外科医生需要经过很多的训练，并具有丰富的经验，掌握各种技能，即主刀医生需要有良好的手眼协调能力，深度感知和三维空间感知比较敏感，且具有一定的经验；二是手术设备成本高昂，只有专科部门和设备较齐全的大型医院才有能力执行这项手术，因为需要各方面的支援团队，包括加护病房（ICU）、泌尿科、麻醉科等各个专科团队。年龄无限制，副作用率低目前，经鼻颅底内窥镜多用于治疗垂体大/微腺瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脑脊液鼻漏等颅底疾病。脑脊液鼻漏较为少见，常见的主要是颅底肿瘤。这些肿瘤大多是良性肿瘤。“入路”是这项手术的解剖技术关键，也就是如何寻找最短、最安全、最低风险的“手术通道”切除病变。经鼻颅底内镜手术的入路分为内镜标准经鼻入路和内镜扩大经鼻入路。内镜扩大经鼻颅底入路的范围包括从嗅沟向下至C1/2、颞下窝以及侧向的颈静脉孔，在不牵拉组织的情况下可最大限度地切除病变部位。比起限制多、创伤大、并发症风险较高的传统开颅手术，经鼻颅底内镜手术全切除率高、创伤小、无疤痕、患者住院时间较短、术后恢复较快且康复情况良好，没有传统手术之后可能出现难以吞咽、声带变化等各种问题。另外，经鼻颅底内镜手术的副作用率很低（比如术后疼痛），如果手术执行技术成熟，那么出血、神经受损、致盲这些术后可能出现的并发症出现的几率也很低。患者的年龄是否适合接受经鼻颅底内镜手术是许多家属顾虑的问题。有专家认为，年龄并不是重要的因素，只要能够或适合接受麻醉的患者，都可接受这项手术。不过，一些肿瘤病灶如距离较远，比如处于颅底后部，则不适合采用这项手术，而只能采用传统开颅或开面的大面积创伤手术。经鼻颅底内镜手术时长一般为 16 小时，这主要根据患者的情况来决定，有时要取得好的效果，可能需要很长的时间。手术的安全度也是患者和家属的考量重点。它取决于整个医疗团队，包括主刀的外科医生、麻醉师（比如术中出血的话，麻醉师需有能力控制出血情况），以及加护病房等。以现在的医疗科技水平，手术安全度比过去提高很多。1111