降低经桡动脉冠状动脉介入术后术肢并发症的循证实践_夏碧芸.pdf

降低经桡动脉冠状动脉介入术后术肢并发症的循证实践夏碧芸吴霄芸程云蒋颖（复旦大学附属华东医院，上海 ；复旦大学护理学院，上海 ；上海健康医学院，上海 ）摘要目的 实施降低经桡动脉冠状动脉介入术（）后并发症的循证实践，并观察其对桡动脉闭塞、出血、血肿、瘀斑和肿胀等并发症的影响。方法 应用循证护理的方法获取最佳证据，并基于证据的持续质量改进模式为理论框架，于 年 月日 年 月 日，按照证据获取、现状审查、证据引入和效果评价个阶段将循证实践应用于经桡动脉 术后患者，比较循证实践应用前后经桡动脉 术后患者术肢并发症发生率的变化。结果 经过 条最佳证据的循证实践后，经桡动脉 术后患者的桡动脉闭塞、血肿和瘀斑发生率均减少（）。结论循证护理规范了经桡动脉 术后的术肢护理，降低术肢并发症的发生，并为 围手术期护理提供参考。关键词桡动脉冠状动脉介入术；术肢并发症；循证实践；护理 ；中图分类号：；文献标识码：欧洲心脏病学会（）在 年发布的专家意见里明确指出，段抬高型心肌梗死患者（，）推荐桡动脉通路作为初次冠状动脉介入术（，）的首选。冠状动脉慢性完全闭塞患者行 经 桡 动 脉 相 对 于 传 统 方 法 也 更 有 优势。桡动脉通路的冠脉造影可以有效降低出血率，降低治疗费用，并提升患者的生活质量。然而，桡动脉闭塞、外周血管并发症、出血和血肿均为经桡动脉路径行 后较常见的并发症，严重者可影响到上肢功能。因此如何有效预防术肢并发症成为经桡动脉 术后护理的重点之一。本研究采用复旦大学循证护理中心“基于证据的持续质量改进模式”，按照证据获取、现状审查、证据引入和效果评价个阶段进行证据转化。已有过本单位医学伦理委员会批准（编号：）且获得患者知情同意。本研究旨在将最佳证据应用于经桡动脉 术后的术肢护理，降低其并发症的发生率，从而促进患者安全。资料与方法 证据获取 确定问题通过 构建结构化问题。（），经桡动脉 术后患者；（），基于循证的术肢并发症的干预方法和管理；（）包括心内科介入手术及病房医生、护士、心血管护理领域顾问、超科医生；（），包括系统层面结局（经桡动脉 术后护理常规）、实践者层面结局（术后护理知识水平）、患者层面结局（出血、血肿、桡动脉闭塞等）；（），指心内科病房；（），包括指南、系统评价、证据总结和专家共识。检索结果按照证据资源“”模型，采用自上而下的检索原则，检索美国 网、英国心血管 指 南 网、中 国 指 南 网、循 证 数 据 库、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普中相关的临床实践 指 南、系 统 评 价 或 证 据 总 结。检 索 时 限 为护士进修杂志 年月第 卷第期基金项目：上海市地方高水平大学建设循证护理创新研究院复旦多中心循证创新实践项目（编号：）作者简介：夏碧芸（），女，上海，硕士，副主任护师，护士长，研究方向：心血管护理通信作者：蒋颖，：年月日 年 月 日。最终纳入实践指 南篇，系 统 评 价篇，证 据 总 结篇 ，共计篇。采用 关于系统评价的方法学质量评价 和 对于指南的质量评价对证据进行评价均纳入。本研究由名具有循证护理师资格的人员独立评价纳入文献的质量，评价意见有冲突时，由本院循证护理小组进行裁决。当不同来源的证据内容相冲突时，以循证证据、高质量证据、最新发表的、权威期刊优先选择。本研究采用 年 干预性研究证据预分级系统 对各项证据进行判定，分为级。来自指南的证据追溯到原始文件进行分级。最终共提取出 条经桡动脉 术后术肢并发症的证据，见表。制订指标证据评价小组由名护理部主任、名介入科和心血管内科的科室管理者及护士代表、名院内 超科医师、名心内科专家顾问组成。对 条证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价后全部纳入，根据相同证据内容进行合并、不同证据内容进行拆分的原则，共制订了 条审查指标，见表。表降低桡动脉 术后术肢并发症的最佳证据、审查指标、审查对象及方法内容证据审查指标审查对象审查方法术前评估、术前应充分评估和关注患者（特别是老年患者桡动脉）的动脉疾病史、桡动脉平均直径、鞘管桡动脉直径比值及是否有桡动脉痉挛的发生。（，）术前对所有手术患者进行桡动脉血管超检查。护士查看护理评估单、评估桡动脉闭塞对术后上肢功能的影响，对预防术后致残率有着重大的意义。（，）完成 冠脉造影患者术前评估单，详细记录桡动脉是否存在闭塞。护士查看护理评估单术中抗凝、术中充分抗凝，同时预防性压迫尺动脉，可以有效预防桡动脉闭塞（）的发生，也可以起到治疗作用。（，）术前遵医嘱发放口服抗凝药，督促患者服用，以达到有效负荷剂量。术中预防性尺动脉压迫。护士护士查看医嘱单查阅术中记录术后监测、对于有桡动脉穿刺点的患者，受影响的手臂不应用于恢复期的血压测量。（，）、术肢禁止测量血压。护士现场查看、术后潜在并发症（出血、血肿、肿胀、瘀斑和假性动脉瘤）的定期评估在术后管理中至关重要。在检测局部血管并发症时，最有效的方法是直接观察。身体检查，包括触诊和必要时听诊，可以更好地用于并发症的监测和肢体循环和末梢循环的观察。（，）、护士落实术侧桡动脉血管听诊。、护士进行术侧桡、尺动脉触诊，评估和监测尺骨和桡骨的脉冲，对比健侧肢体和术肢的温度、颜色、毛细血管充盈。护士护士查看护理评估单查看护理评估单、全面观察（评估局部穿刺位置、肢体和全身检查以及 患 者 报 告 的 数 据，即 疼 痛、感 觉 和 部位）（，）、护士采用表情疼痛评估表对穿刺部位、术肢及全身进行疼痛评估。护士查看护理评估单、每次评估穿刺部位时都应进行所有肢体循环观察，并准确记录。（，）完成 冠脉造影患者术后评估单，内容包括术肢的皮温、颜色、肿胀、麻木等肢体循环情况的观察记录。护士查看护理评估单、压迫止血的时间可以用来预测桡动脉闭塞的发生。（，）、采用计时提醒装置（每一 次，共次），严格控制患者压迫气囊的放气时间，缩短非必要压迫时长。、护士为患者佩戴不同颜色的腕带，用来提醒患者气囊放气的次数。护士护士现场查看现场查看、移除径向加压装置后，每 监测该部位的出血情况，直到它是安全的并且可以使用敷料。（，）、卸下止血压迫气囊装置后，每 对穿刺点进行一次出血检查，直到安全并可以贴上敷料。护士现场查看、接受经桡动脉手术的患者应在出院前和第次术后随访时评估桡动脉通畅性。（，）、患者出院前和首次术后随访均进行桡动脉超检查，将其结果记录予 冠脉造影患者随访记录单。护士查看护理评估单围手术期安全管理、要求护士正确准备设备为医疗团队提供支持，从而提高患者的安全性。（，）、使用术肢抬高垫，抬高术肢 度，利于术肢的血液回流。护士现场查看、护士应在围手术期监测患者的生命体征及应对和识别患者病情恶化情况的发生。（，）、术前、术中以及术后三天内均使用心电监护，监测患者的生命体征。护士查看护理评估单 现状审查 确定审查问题降低 术后术肢并发症的最佳证据是什么？术后术肢并发症护理的现状与最佳证据是否符合？若不符合，怎样将最佳证据应护士进修杂志 年月第 卷第期用于 术肢并发症管理？构建团队建立循证核心小组包括名具有博士学历、从事循证实践方法学的教授，负责证据转化方法学的指导；名具有护理硕士学历、主管护师职称且在心内科工作 年以上的接受过循证方法学培训的研究者，负责项目的实施、团队的培训、证据实施流程控制及数据管理；名具有本科以上学历、工作经验 年的护理管理者，负责心导管室、心内科、超科协调沟通、资源调动和分配工作；名具有本科学历且心内科工作经验年的护理骨干，负责证据的应用和实施。资料收集采用便利抽样法，选择 年 月 年 月在上海市某三级甲等医院心内科病房经桡动脉 术的患者作为研究对象。选取 年月 日月 日 术后的 例患者作为基线调查的研究对象，纳入标准：年龄 岁；经桡动脉支架植入术后患者；患者神志清楚、能正常阅读并能独立回答问题。排除标准：患者自身出凝血功能异常；合并其他严重心血管疾病；近期发生过重大个人或家庭事件者。通过结构化电子病历系统提取患者的基本信息。指标、采用查看护理评估单的方式进行审查，指标、采用现场查看的方式进行审查，指标采用查看医嘱单的方式进行审查，指标采用查阅术中记录的方式进行审查。审查指标的审查方法见表。证据引入将降低经桡动脉 术后术肢并发症的证据融入到临床实践中，包括以下步骤：（）根据现状审查结果，分析经桡动脉 术后术肢并发症的现状与基于证据的审查指标依从性不佳的原因和障碍因素。（）制订应对策略。（）实践变革，促进护士术后护理行为的改变。主要包括以下几方面措施：完善系统资源患者不知晓术后桡动脉压迫止血放松气囊的频率、手臂冰袋的使用方法等，缺乏经桡动脉 术后术肢护理宣教视频和宣教手册。采取的对策：（）制作以循证护理最佳证据为前提的经桡动脉 术后护理健康教育视频，包括术肢制动、气囊压迫时间、放松气囊的频率、前臂冰袋和抬高枕的使用方法等，教学视频时长共计约 ，在病房的宣教电子屏内循环播放。（）印制包含有经桡动脉 手术过程简介、术后护理要点以及康复锻炼等宣教手册，共计 册，由心内科病房护士统一发放给 术后患者。（）在心内科病房内张贴预防术肢并发症相关知识的壁报。（）通过结构化电子病历系统和随访系统发放电子宣教内容至经桡动脉 术后患者手机端，方便患者随时随地学习。（）成立经桡动脉 术后患者交流群，通过云随访平台建立出院后随访计划，为患者出院后提供术后延续性护理的支持。完善护理流程缺乏对经桡动脉 术前和术后评估的相关制度和流程。采取的对策：将桡动脉直径、内膜厚度、桡动脉血流等桡动脉超结果、既往植入支架史、支架植入的部位和数量等内容添加到现有的经桡动脉 术前和术后评估中，要求心内科病房护士对经桡动脉 患者进行规范评估。增加护士相关知识的学习（）护士不知晓使用超手段进行术前桡动脉的准确评估。采取的对策：和超科以及床位医生联系，进行术前和术后桡动脉直径、内膜厚度、血流等筛查评估。（）心导管室护士不知晓如何进行术中尺动脉压迫，心内科病房护士不知晓桡动脉血管听诊的正确方法。采取的对策：制订术中尺动脉压迫和桡动脉血管听诊的培训课程，主要包括：如何进行术中预防性尺动脉压迫的方法措施、桡动脉血管听诊部位的选择、正常音和杂音的区分以及并发症的观察等。由本课题组的心内科专家顾问进行集体统一授课，授课时间为。培训前进行相关知识测试，证据应用后采用相同试题进行第次测试。效果评价 资料收集选取 年月 日的 术后患者作为二次审查的研究对象 例，纳排标准同第一次基线审查研究对象。评价指标 出血及血肿按 标准改良法进行判断出血，凡包扎敷料上未见血性渗出物，局部无血肿为正常；局部的血肿直径 或敷料有少量血迹判断为轻微出血。估计血液丢失超过 ，包扎敷料上的血量较多或血肿直径，需手法加压再次重新包扎判断为重度出血。肿胀 在干预前后选择软尺测量手掌周径，手指并拢后，从拇指第二关节起水平绕手周的长度，以术前为基准，根据干预后和基准值的差值进行判断，增加长度 为度肿胀；增加长度为 为度肿胀；增加长度为 为度肿胀；增加长度 为度肿胀。瘀斑参照 年月第版人民卫生出版社出版的 诊断学；长径 为无瘀斑，长径 为有瘀斑，其中长径 为轻度，长径 为中度，长径 为护士进修杂志 年月第 卷第期重度，若已形成硬结，则归入重度。护士业务水平评价采用自行编制的试卷对 名心内科护士对于经桡动脉 术后术肢并发症知识水平进行测评。该试卷共 个题目。每个题目分，总分为 分，得分 分为合格：于证据应用前和证据应用后各进行次测评。统计学方法采用 统计软件对数据进行分析，计数资料采用频数、百分比进行描述；计量资料符合正态分布采用均值标准差描述，不符合正态分布以中位数、四分位间距进行描述。分别采用卡方检验、检验、检验进行统计推断，检验水准设定为 。结果 术后组患者一般资料基线调查和二次审查患者一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性，组患者一般资料比较见表。表 术后组患者一般资料指标基线调查（）二次审查（）统计值年龄 岁，（）性别男 （）（）女（）（）支架数 例，百分率（）（）（）（）（）肢体 例，百分率（）左（）（）右 （）（）高血压 例，百分率（）无（）（）有 （）（）糖尿病