继发性心脏淋巴瘤诊治研究进展_杨园园.pdf

实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9临 床 新 进 展血液系统恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤继发心脏浸润极为少见1。心脏淋巴瘤分为原发性和继发性两类。继发性心脏淋瘤（secondary cardiac lymphoma，SCL）较原发性心脏淋巴瘤常见，约占继发性心脏肿瘤的 20%，约 8.7%27.2%的淋巴瘤患者出现继发心脏受累23。继发性心脏淋巴瘤多见于晚期患者，由于症状非特异性，多数病例于死后尸检时才发现心脏浸润4。随着影像学检查、诊断方法和手术技术的发展，心脏淋巴瘤检出率逐年提高1。心脏淋巴瘤侵袭性强、进展快、预后差，及时诊治尤为重要。继发性心脏淋巴瘤也可见于复发/难治淋巴瘤患者，对这部分患者治疗决策变得棘手，而目前本病诊治策略大多以个案形式报道而无系统完善的诊治指南。近年来新药及新兴诊疗技术层出不穷，本文通过总结相关文献，对继发性心脏淋巴瘤患者临床特征、诊治策略及预后进行总结，希望能对改善患者生存结局起到积极作用。史明霞，医学博士，教授。昆明医科大学附一院血液内科副主任，博士研究生导师，云岭名医。云南省中青年学术技术带头人，云南省高层次卫生技术人才学科带头人，中华医学会血液学分会第九届全国青年委员，中国抗癌协会血液肿瘤专委会全国青年委员，中国抗癌协会血液肿瘤专委会少见浆细胞病协作组委员，云南省血液病质控中心副主任，中华医学会云南省罕见病分会副主任委员，云南省抗癌协会血液肿瘤专委会副主任委员，云南省干细胞与再生医学协会副理事长，云南省免疫学会血液免疫分会副主任委员，中国医师协会云南省血液科医师分会常委，中华医学会云南省血液学会委员。【摘要】心脏淋巴瘤是一种少见的结外淋巴瘤，预后极差。继发性心脏淋巴瘤（secondary cardiaclymphoma，SCL）较原发性心脏淋巴瘤常见，多见于播散性淋巴瘤及高危组患者。由于继发性心脏淋巴瘤患者症状非特异性，本病常出现诊治延误且病死率高。部分患者甚至死后尸检才发现淋巴瘤累及心脏。目前继发性心脏淋巴瘤尚无系统诊疗指南，而早诊治对于提高该类患者的生存率极为重要。本文就继发性心脏淋巴瘤诊治最新研究进展作综述。【关键词】心脏淋巴瘤；继发性；诊断；治疗；研究进展【中图分类号】R551.2Advances in the diagnosis and treatment of secondary cardiac lymphomaYANG Yuanyuan，SHI Mingxia.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，ChinaCorresponding author：SHI MingxiaEmail：【Abstract】Cardiac lymphoma is a rare form of extranodal lymphoma with an extremely poor prognosis.Secondary cardiac lymphoma（SCL）is more common than primary cardiac lymphoma and is usually found in patientswith disseminated lymphoma or advanced lymphoma.Patients with SCL often experience nonspecific symptoms，which lead to a delay in diagnosis and treatment，and in some cases，SCL cannot be detected until a postmortem.There are no systematic guidelines for the diagnosis and treatment of SCL.The value of early diagnosis and therapyin enhancing survival rates cannot be underestimated.This article outlines the most recent developments in the diagnosis and treatment of SCL.【Key word】cardiac lymphoma；secondary；diagnosis；treatment；research advance继发性心脏淋巴瘤诊治研究进展杨园园史明霞昆明医科大学第一附属医院（昆明 650032）doi：10.3969/j.issn.10065725.2023.09.001基金项目：国家自然科学基金资助项目（编号：81760035）通信作者：史明霞Email：1067实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.91继发性心脏淋巴瘤概述继发性心脏淋巴瘤（secondary cardiac lymphoma，SCL）在播散性淋巴瘤患者中发生率约为25%，多发生于原发性非霍奇金淋巴瘤诊断后 20个月56。免疫缺陷、EB病毒及人类疱疹病毒8型感染是发生心脏淋巴瘤的危险因素7。心脏淋巴瘤好发于中老年男性，平均发病年龄约为60岁6，回顾的继发性心脏淋巴瘤患者平均发病年龄为（55.418.8）岁（表1）。继发性心脏淋巴瘤最常见的病理类型为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（约占80%）8。文献回顾的继发性心脏淋巴瘤 44 例患者 病 理 类 型 分 别 为 弥 漫 性 大 B 细 胞 淋 巴 瘤（59.1%），T 细胞淋巴瘤占 15.9%，伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤及 B 淋巴母细胞淋巴瘤各占2.3%（表1和图1）。心脏淋巴瘤临床症状缺乏特异性是诊断延误的原因之一25。临床表现取决于心脏肿块的位置、大小、生长速度、浸润程度、脆性等9。常见症状有呼吸困难、胸痛、充血性心力衰竭、晕厥、心律失常（心房扑动、房颤、房室传导障碍和病态窦房结综合征）、心包压塞，其中以呼吸困难最常见（约占64%）2627（表1）。梅奥诊所研究发现心脏淋巴瘤早期常见症状为呼吸困难（79%）、胸痛（38%）、咳嗽（21%）28。部分患者仅伴有低热、盗汗、体重减轻29。2继发性心脏淋巴瘤生物学特征及发病机制继发性心脏肿瘤发病率是原发性心脏肿瘤的2040倍，继发性心脏肿瘤有侵袭性、向壁内、心包和右心生长的特点，可呈单发或多发30。淋巴瘤浸润心脏时常累及心肌和心包，较少累及心脏瓣膜31。继发性心脏淋巴瘤主要累及心外膜，心肌和心内膜受累较为少见32。回顾的病例中各心腔受累比例为右心房（40.5%）、右心室（16.7%）、左心房（14.3%）、左心室（16.7%）（表 1）。心脏淋巴瘤浸润常累及一个以上的心腔，右心受累比例高于左心，其中最常见的受累部位是右心房，左心房受累很少见，具体的原因及机制目前为止尚不明确33。目前提出的 3 种发病机制为：肿瘤直接浸润、逆行心脏淋巴管转移及血行播散，心肌浸润合并其他器官受累提示心脏淋巴瘤源于血行播散3436。3继发性心脏淋巴瘤的诊断经胸壁心脏超声心动图是可疑心脏肿块初筛的无创性检查方法，也是心脏淋巴瘤一线影像检查方法3738。经胸壁超声心动图适用范围广、时空分辨率高，但因成像平面受限而无法明确肿块范围且组织区分能力弱39。左心声学造影是心脏超声检查的一项新技术，声窗差时通过静脉注射声学增强剂来提高其对心腔内肿块的敏感性2。声学造影还可区分肿瘤和血栓，超声造影下血栓表现为充盈缺损、内无造影剂回声，而大多数心脏恶性肿瘤有异常丰富、扩张的新生血管，造影后肿瘤呈明显增强2。经食道超声心动图适用于左心房表1继发性心脏淋巴瘤患者临床特征5，6，9-24Tab.1Characteristics of patients with secondary cardiaclymphoma特征年龄（xs，岁）1660岁 60岁男性 例（%）病理类型 例（%）B细胞T细胞未行活检临床症状 例（%）呼吸困难乏力腹痛发热咳嗽胸闷盗汗体质量减轻其他肿块位置 例（%）左心房左心室右心房右心室瓣膜其他治疗方案 例（%）化疗化疗+手术切除+自体造血干细胞移植化疗+自体造血干细胞移植化疗+放疗拒绝治疗未明确提及数值55.418.820（47.6）22（52.4）27（64.3）31（70.4）8（18.2）5（11.4）23（63.9）5（13.9）4（11.1）4（11.1）3（8.3）3（8.3）2（5.6）2（5.6）12（29.4）6（14.3）7（16.7）17（40.5）7（16.7）3（7.14）7（18.8）30（68.2）2（4.5）1（2.3）1（2.3）1（2.3）9（20.5）注：该表统计 1976-2022 年间发表在 Pubmed 及 CNKI 上继发性心脏淋巴瘤患者的相关临床特征1068实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9内肿块或二尖瓣病变的诊断评估2。心脏计算机断层扫描空间分辨率及组织分辨率高，可用于评估肿块的良恶性，是排除心脏肿块的首选检查方法26。心电门控心脏核磁和心脏超声心动图诊断心脏淋巴瘤的敏感度均超过 90%，主要用于心脏淋巴瘤的诊断及分期7，40。心脏核磁比经胸壁心脏彩超更准确显示肿块的范围，且核磁共振对软组织的分辨率较高，心脏淋巴瘤在心脏核磁上呈现 T1 加权序列上低信号，T2 加权序列上高信号7。正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（positron emission tomography CT，PETCT）常用于心脏淋巴瘤的诊断、分期及疗效评价，据报道PETCT也能检测到无症状的淋巴瘤心脏受累7。肿块活检在淋巴瘤的诊断中必不可少。目前已经引入创性小的侵入性检查技术，包括经食道超声引导活检、经静脉血管造影引导活检、纵隔镜活检和胸腔镜活检41。若出现心包积液，超声引导下心包积液细胞学检查辅助诊断并降低因直接活检导致血栓形成的风险42。4继发性心脏淋巴瘤的治疗与预后没有指南的情况下心脏淋巴瘤的治疗策略多种多样，主要包括化疗、放疗、手术治疗、造血干细胞移植以及细胞免疫疗法31。把心脏淋巴瘤视为全身性疾病来处理，心脏肿块对化疗敏感。放疗对心血管毒性大且疗效存在争议，多用于化疗后心脏肿块仍有进展的患者43。手术治疗虽为姑息治疗，但当肿瘤导致心力衰竭或危及生命的血流动力学紊乱时则需紧急手术31，44。回顾的44例患者中，有 30 例个案报道了患者的化疗方案，18 例（60%）采用以利妥昔单抗为基础的方案，13 例患者一线采用RCHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、脂质体多柔吡星、长春新碱、泼尼松）方案化疗，个别患者一线使用BR方（苯达莫司汀+利妥昔单抗）诱导缓解；部分复发难治患者，二线或多线化疗后疾病得到缓解，化疗方案主要包括有 EPOCH（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+依托泊苷+泼尼松）、RICE（利妥昔单抗+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）等目前指南中提到的非霍奇金淋巴瘤二线治疗方案；有2例患者接受肿块切除序贯化疗及自体造血干细胞移植，他们的疾病无进展生存期分别为12个月和33个月10。过往病例多使用指南推荐的一、二线化疗方案。原发心脏淋巴瘤诊疗文献报道多于继发性心脏淋巴瘤。通过文献回顾发现继发性心脏淋巴瘤多见于复发难治及初治高危者。继发性心脏淋巴瘤多数为非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大 B 细胞淋巴瘤最常见）。针对复发/难治弥漫性大B细胞淋巴瘤新药不断上市，核输出蛋白抑制剂（塞利尼索）、抗CD79b（泊洛妥珠单抗）、人源化CD19单抗（Tafasitamab 等）、嵌合抗原受体T细胞治疗成为不适合移植患者的另一选择，成为治愈淋巴瘤的潜在新疗法45。近年来