经方治疗男科病验案举隅_刘喜成.pdf

断为痹证，辨证为风湿相搏，痹阻于骨节。治法:祛风除湿，助阳宣痹，通利关节。方用甘草附子汤:甘草 10 g，生白术 10 g，炮附片 10 g，桂枝 20 g。6 剂，日1 剂，水煎服。煎服法:以 800 mL 清水浸泡药材30 min，水开煮取 400 mL，分 2 次温服。医嘱:服药后若不汗出，可煮粥以助发汗;若汗出，分 3 次温服，总以微发其汗为宜。患者诉服药 3 剂后疼痛大减，6 剂后疼痛消失。复查 F 1536 IU/mL，CP 965 mg/L。按语:类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，主要表现为双手和腕等小关节疼痛、肿胀、功能下降10，属中医痹证范畴，因其病情重、病程长、可致残，故又称为尪痹，是痹证的特殊类型。本案患者病程短、就诊及时，考虑风寒湿侵袭的部位浅，集中在骨节部位，辨属风湿相搏、痹阻于骨节，与甘草附子汤证相符，故予甘草附子汤原方 6 剂而获佳效。参考文献:1 李宇铭伤寒解外方证原意 M 北京:中国中医药出版社，2013:133 2 张仲景金匮要略 M 北京:人民卫生出版社，2005:9-10 3 刘渡舟，傅士垣伤寒论诠释 M 北京:人民卫生出版社，2013:758-769 4 段治钧胡希恕 金匮要略 学习笔记M 北京:中国中医药出版社，2017:113-123 5 邹勇标本中气理论探微J 中国中医药现代远程教育，2017，21(7):63-65 6 曹家达曹氏伤寒发微 M 福建:福建科学技术出版社，2007:130 7田代华黄帝内经素问M 北京:人民卫生出版社，2005:5 8 于漫，蒋世伟，吕凌，等“脾喜燥恶湿”之考辨 J 中华中医药杂志，2019，34(3):981-983 9 孙丹，卞旭，马科党，等韩世荣“阳气论”思想在硬皮病治疗中的应用简析 J 成都中医药大学学报，2022，45(1):69-71 10 尹柏坤，左军，李冀类风湿关节炎的中医药治疗进展 J 中医药信息，2022，39(1):84-88收稿日期:2022-6-18经方实验录经方治疗男科病验案举隅*刘喜成1，忽莹雪2，查金磊2，马国清2，忽中乾2(1南阳市第二人民医院，河南南阳473000;2南阳医专第二附属医院，河南南阳473000)*基金项目:河南省青苗人才培养项目(豫中医科教 201816 号);河南省中医药继续教育项目(豫卫中医函20228 号)。通(信)讯作者:忽中乾，主任医师，第三批全国优秀中医临床人才，河南省首届青苗人才指导老师。主要研究方向:经方治疗男科疾病。Email:yzhuzq sinacom。摘要文章通过应用桃核承气汤合薏苡附子败酱散加味治疗慢性前列腺炎、桂枝茯苓丸合金匮肾气丸加减治疗前列腺增生症，以及麻黄附子细辛汤合四逆散加味治疗勃起功能障碍 3 则验案，探讨经方治疗男科疾病的疗效，扩大经方在男科疾病中的应用范围。关键词前列腺炎;前列腺增生;勃起功能障碍;桃核承气汤;桂枝茯苓丸;麻黄附子细辛汤;经方实验录中图分类号 222文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0009-03男科疾病常见有前列腺炎、前列腺增生和勃起功能障碍等，是临床常见疾病，由于起居无常、饮食无节、工作生活压力大等因素的影响，近年来其发病率呈明显增高趋势，严重影响男性患者的健康生活及家庭幸福。男科疾病包含中医的淋证、精浊、遗尿、癃闭、阳痿等，湿热瘀阻、肾阳虚衰、瘀血内阻、肾阳不振、肝气郁结、宗筋失养等为其主要病机1，辨证给予清热利湿、活血化瘀、温补肾阳、疏肝理气、濡养宗筋等法，收效甚佳。遵循经方方证理论，应用经方合方对常见男科疾病进行辨证施治，疗效显著。现举验案 3 则，以示其治。1桃核承气汤合薏苡附子败酱散加味治疗慢性前列腺炎曹某，男，36 岁，2021 年 11 月 1 日以“腰酸腹痛睾丸坠胀 2 年余”为主诉初诊。患前列腺炎 2 年余，服中西药效不佳。现腰酸痛，小腹痛，睾丸坠胀，尿频、尿急、尿不尽，时有尿道涩痛，大便时尿道口有乳9国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.023白色液体流出，口苦黏不思饮，伴有阳痿、早泄;舌红紫、苔厚腻，脉滑数。血、尿常规无异常。西医诊断:IIIB 型前列腺炎;中医诊断为精浊，辨属湿热瘀阻证。治宜清热利湿、化瘀止痛。处方:桂枝 10 g，桃仁20 g，酒大黄 15 g，瞿麦 20 g，茯苓 20 g，薏苡仁30 g，萆薢 20 g，乳香 15 g，蜈蚣 3 g，制附片(先煎)10 g，败酱草 30 g，车前子(包煎)15 g，甘草 6 g。7 剂。日 1 剂，水煎取汁 500 mL，分 3 次口服。上方服讫，排尿障碍及腰酸腹痛症状明显减轻，守方续进7 剂，已无腰酸、睾丸坠胀及尿频、尿急、尿痛症状。三诊时，舌象已明显改变，自诉除阳痿、早泄外，前列腺症状已经消除。处方:柴胡 12 g，炒蒺藜 15 g，蜈蚣 3 g，黑顺片(先煎)10 g，败酱草 30 g，金樱子30 g，芡实30 g，淫羊藿15 g，麻黄8 g，细辛6 g，石斛20 g，川芎15 g，葛根20 g。日1 剂，煎服法同前。服用 1 月，阳痿、早泄已有明显改善。按语:慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。中医学称之为“精浊”“白浊”“白淫”等，与肝肾有关2。肾藏精、司二便，腰为肾之府;肝藏血、主疏泄，足厥阴肝经绕阴器、抵少腹。如果肝肾功能失调，会出现腰骶酸痛，少腹、会阴或睾丸坠胀不适，尿频、尿急、尿余沥不尽等症。本案患者是因久病致瘀血内阻，影响三焦水液代谢，水湿停聚，郁而化热，瘀结于下焦，清浊不分而发。精浊病机为湿热之邪阻滞精室，其治不同于淋证，若给予清热利尿通淋之品并不能使前列腺湿去热除。正如 医衡证论精浊论 所云:“尿与精所出之道不同，淋病在尿道，故纲目列之肝胆部，浊病在精道，故纲目列之肾膀胱部每具时医以淋法治之，五苓、八正杂投不已，因而剧增者，不可胜数，予每正之，其余尚难以户说也。盖有精败而腐者十九，有湿热流注与虚者十一。”此与西医学“前列腺导管与尿道、射精管所出之道不同”以及“慢性前列腺炎不一定合并尿路感染”等认识是一致的。且因湿热久遏，不得清利，久病入络，血液运行不畅，使精道气血瘀滞，而致会阴、少腹、腰骶及睾丸出现不适、疼痛症状。湿热困阻，日久便形成了慢性前列腺炎“湿、热、瘀”的病机特点。湿者利湿化浊，热者清热解毒，瘀者活血化瘀3。桃核承气汤出自 伤寒论辨太阳病脉证并治 第 106 条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”是治疗下焦蓄血的代表方，具有活血化瘀、通下瘀热之功。薏苡附子败酱散出自 金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治 篇:“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”可利湿排浊、振奋阳气。两方合用，泄热化瘀、利湿排浊，与精浊之病机甚合。针对伴随症状加味可标本同治。方中瞿麦、茯苓、薏苡仁、车前子祛湿化浊，桃仁、酒大黄、乳香活血祛瘀，萆薢、败酱草清热解毒，桂枝、黑顺片、蜈蚣温经通络、通阳化气。诸药合用，共奏清热利湿、祛瘀通络、化浊通淋之功。方证相合，切中病机，故能取得满意疗效。2桂枝茯苓丸合金匮肾气丸治疗前列腺增生症张某，男，80 岁。2020 年 5 月以“小便未解2 d”为主诉就诊。患者长期间断性出现小便不通、尿潴留，西医曾诊断为前列腺增生症，多次靠插导尿管缓解病情。有糖尿病、脑梗塞、冠心病病史。入院后按“急则治其标”原则，先给予留置尿管导尿，同时给予中药治疗。患者形体瘦小，精神疲惫，意识不清，表情痛苦，舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。中医诊断为癃闭，辨属肾虚血瘀证。治宜温补肾阳、化瘀利水。处方:桂枝 10 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，赤芍20 g，桃仁 20 g，熟地黄 20 g，山药 20 g，酒萸肉 15 g，泽泻15 g，黑顺片(先煎)15 g，炒白术 20 g，猪苓15 g，炮山甲 9 g。5 剂。日 1 剂，水煎取汁 400 mL，早晚分服。药后拔尿管可自行排尿，出院后守方巩固治疗2 周，随访小便恢复如常。按语:前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性病变，中医学因其以小便频数、排出困难为临床特征，故多归属“癃闭”“劳淋”“遗尿”范畴4。该病属本虚标实，本虚多因脾肾两虚为主，标实常见湿热、瘀血阻滞5。病机乃湿热蕴结膀胱，瘀血日久成癥积阻滞水道，膀胱气化不利，而致小便不利甚则窍闭不出。本案患者年老体弱，肾阳不足，膀胱气化不利，水液内停;阳虚运血无力，致瘀血内阻，增生腺体又影响三焦水液代谢而发为本病。以桂枝茯苓丸合肾气丸加减治疗。桂枝茯苓丸出自金匮要略妇人妊娠病脉证并治 篇:“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”具有活血化瘀、消癥散结之功，主治瘀血留滞胞宫之妇人癥瘕。男性前列腺增生病机的关键为血瘀，与妇人癥瘕病机一致，可异病同治。肾气丸亦出自金匮要略血痹虚劳病脉证并治，为补肾助阳之基础方，言“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，01国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，金匮要略妇人杂病脉证并治“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”等。由此可知，肾气丸主治膀胱气化功能失调所致的小便不利、尿潴留、尿失禁、水肿等病证。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，酒萸肉补肾涩精，黑顺片温肾助阳，桂枝通血脉而消瘀血、温阳气而助气化，山药、茯苓健脾利湿，泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，穿山甲活血消癥。药证相符，故效如桴鼓。3麻黄细辛附子汤合四逆散加味治疗勃起功能障碍患者陈某，男，33 岁，于 2021 年 9 月以“勃起困难 3 年”为主诉来我院就诊。已婚未育，结婚 5 年，夫妻关系一般。曾于外院就诊，服用西药(不详)治疗，因服药后出现头痛及异常勃起而停药。刻诊:勃起困难，晨勃消失，郁闷不乐，两胁胀满，腰酸困，疲倦乏力，四肢不温，怕冷，眠差，夜尿多，大便正常，饮食可;舌质淡白、有齿痕、苔白腻，脉沉弦。泌尿生殖系彩超、尿常规、肝肾功能、精液常规等检查未见明显异常。中医诊断为阳痿，辨属肝郁肾虚证。治宜疏肝解郁、温肾助阳。处方:麻黄 10 g，黑顺片(先煎)12 g，细辛6 g，葛根15 g，石斛15 g，醋柴胡12 g，白芍 15 g，枳实 15 g，炒蒺藜 15 g，蜈蚣 3 g，淫羊藿20 g，蛇床子 15 g，制远志 15 g。7 剂。每日 1 剂，水煎取汁 400 mL，早晚温服。患者服药后勃起改善，怕冷、疲倦、腰酸等症减轻，停药后仍有勃起不坚症状。效不更方，再予 7 剂。患者诉可完成同房。后守方连续服用 14 剂巩固治疗，随访 6 月痊愈。按语:勃起功能障碍属中医学“阳痿”范畴，在古代，由于物资匮乏，文化娱乐生活较少，故历代医家对本病辨证多责之于肾虚，以虚证论治居多。现代随着生活、工作压力的增大，勃起功能障碍呈年轻化趋势，发病率随年龄而增加。众多医家采用流行病学研究方法从医学、心理学及社会学等角度进行调研，提出肝气郁结、肾阳不振是当今导致阳痿的主要病机，而非肾虚。本案患者阳痿 3 年之久，呈现出勃起困难，晨勃消失，郁闷不乐，腰酸困，疲倦乏力，四肢不温，怕冷，眠差，夜尿多等一派肾阳