精索静脉曲张微创治疗的现状及进展_张帆.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 精索静脉曲张微创治疗的现状及进展张帆*王瀚锋 孙圣坤 张旭*摘要 精索静脉曲张是青年男性最常见的良性疾病之一，其主要危害是引起男性不育。微创手术是目前得到广泛认可的最有效治疗手段。但在手术适应证以及术式选择上仍存在较多争议。本文结合相关文献，对此展开综述。关键词 精索静脉曲张；外科手术中图分类号 R699.8 文献标识码 BDOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.012Current status and progress of minimally invasive treatment for varicoceleZhang Fan*Wang Hanfeng Sun Shengkun Zhang Xu*（Department of Urology，the Third Medical Center of PLA General Hospital，Beijing 100039，China）Corresponding author：Zhang Xu，；Zhang Fan，Abstract Varicocele is one of the most common benign diseases in young men which induced male infertility.At present，minimally invasive surgery is the most effective treatment and widely acknowledged by clinicians.However，there are still many controversies about choice of indications and surgical methods.In this review，we aim to summarize the issues currently associated with varicocele treatment by using minimally invasive surgery.Key words varicocele；surgery精索静脉曲张（varicocele，VC）指阴囊蔓状静脉丛的扩张迂曲，是泌尿生殖系统常见的良性疾病之一。流调数据显示，我国普通男性人群中，VC 发病率约为 15.7%1，军队患者 VC 发病率为 21.4%30.6%2，3，相对地方发病率更高，这可能与高强度军事训练及特殊生活环境相关4。VC好发于青壮年，以左侧最常见。根据病因可分为原发性及继发性两类。原发性 VC 主要特点是站立时曲张显著，平卧休息后可缓解。目前主流观点认为，静脉瓣膜功能不良、静脉壁薄弱及提睾肌发育不全、长期站立等因素是导致其发生发展的主要原因。继发性 VC 的特点是曲张在平卧后不能缓解，其主要与腹膜后占位、肾肿瘤合并静脉瘤栓、肾积水、肾囊肿、异位血管压迫等造成静脉回流障碍的疾病有关，临床原发性VC最常见。VC的主要症状是阴囊疼痛5，这也是临床患者就诊的主要原因。疼痛以坠痛为主，多在久站后发生，可向下腹部、后腰部、腹股沟区放射。此外，还有一部分患者因为不育就诊后经检查发现。研究表明 VC 导致的不育在原发性男性不育中占 35%44%，在继发性男性不育中占 45%80%6，7。因此，世界卫生组织将其列为男性不育的最主要原因。关于 VC 导致男性不育的病理生理机制，近年来出现了诸如微循环障碍、血管活性物质毒性、氧化应激、一氧化氮因素、免疫异常、细胞凋亡、细胞自噬等学说，但目前仍没有一个占据主导地位的学说能全面揭示 VC 所致不育的病因。尽管如此，有一点是学者普遍认可的，即通过外科手段干预可达到改善症状以及治疗不育的目的。VC 发病的外科治疗主要以微创治疗为主，但存在争议的地方集中在手术适应证的把握以及微创手术方式的选择上，为此，本文主要针对这两个方面进行系统综述。1 微创治疗的适应证1.1临床型 VC临床实际工作中，对于最常见的临床型 VC，手术适应证的选择主要参考三大指南以及专家共识7，包括：VC合并精液质量异常，男方不育而女方生育能力正常；曲张合并同侧睾丸萎缩；VC 伴随久治不愈的疼痛、前列腺炎、附睾综述基金项目：军 队 医 学 科 技 青 年 培 育 计 划 孵 化 项 目（19QNP055）；军队实验动物专项科研课题 SYDW_KY（2021）01号 中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039审校者通信作者：张 旭，；张帆，收稿日期：20221002414微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：炎等，经保守治疗无效；度以上的 VC 伴随睾酮水平下降。虽然精索静脉结扎手术可缓解因静脉曲张所造成的疼痛8，但在提高生育率方面，一直存在不同的观点。Baazeem 等9的 Meta 分析纳入了 4 项随机对照试验，结果显示精索静脉结扎手术虽然可以改善患者的精液质量，却不能提高配偶的自然受孕率。而 Kim 等10纳入 7项随机对照试验的 Meta 分析也得出了相同的结论。不过，Kirby等11和 Esteves等12分别通过 Meta分析却发现，精索静脉结扎手术不但可提高患者配偶的受孕率，还能够提高活胎出生率。但遗憾的是，这两项 Meta分析所纳入的研究都是回顾性研究。尽管精索静脉结扎手术在提高受孕率上存在争议，但提高精液质量的作用是肯定的。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南提出出治疗伴发的 VC 可为原因不明的男性不育症或精液质量异常的患者带来潜在益处，并作为 1a类证据推荐13。1.2亚临床型 VC对于亚临床型的 VC，围绕手术指征的争议不多。Yamamoto 等14、Grasso 等15和 Unal等16先后在上世纪末就已经通过随机对照试验分别证实，精索静脉曲张手术对提高亚临床型 VC 患者配偶的自然受孕率是无效的。也有学者认为针对亚临床型的 VC 患者进行手术可以显著提高配偶受孕率，并通过研究加以证实17，但受限于研究非随机对照，结果有待进一步验证。目前EAU、中华医学会泌尿外科分会（Chinese Urology Association，CUA）指南、专家共识等不建议对亚临床型 VC进行手术治疗7。1.3青少年型 VC处于青春期的男性也是 VC 的好发人群。这部分人群由于处于生长发育阶段，就诊的主诉往往不是不育或疼痛，而是体检时发现双侧睾丸大小不一致。此外，还有部分患者的 VC 是继发于胡桃夹综合征而被发现。不少研究表明青春期的 VC 与睾丸生长减缓有关，并且萎缩的睾丸对精液质量的影响相对更大1820。对这部分患者进行预防性的精索静脉结扎手术，虽然可以改善睾丸的生长发育情况，但是并不能显著提高精液质量。更重要的是，并非所有的青少年 VC 患者婚后都会出现不育。并且有学者发现对青少年VC 患者进行预防性的精索静脉结扎手术对于日后妊娠率的改善尚无法进行有效评估，并且这一做法还存在过度治疗的嫌疑21。因此，EAU 指南仅推荐其作为睾丸生长停滞有严格记录的青少年患者的治疗措施。对于青少年型 VC 的手术适应证，CUA 指南的推荐是曲张伴有同侧睾丸的体积缩小。在临床实际工作中，结合指南以及一些专家共识7，大多数外科医师接受的指征包括：曲张程度达到度以上；患侧睾丸体积较健侧缩小超过 20%；VC 合并精液质量异常；VC并发严重的相关症状；双侧 VC。同时是否手术也还需结合患者的意愿加以适当选择。2 微创治疗的术式选择目前外科治疗 VC 的主流方式是对曲张的精索静脉进行结扎。传统的开放精索静脉结扎术由 Ivanissevich 最先报道22。该术式经腹股沟途径完成，由于入路距离阴囊较近，加上该部位精索静脉的蔓状分支较多，因此很容易因漏扎静脉造成曲张复发。并且，损伤睾丸动脉导致睾丸萎缩的概率也较高。1949 年，Palomo 等23对其进行了改良，率先报道了经腹膜后的高位精索静脉结扎术（Palomo手术），该术式能够有效降低术后复发率，并在一定程度上防止并发症的发生。2.1腹腔镜精索静脉结扎术近年随着微创技术的不断进步，传统的精索静脉结扎术逐步朝微创方向发展。腹腔镜精索静 脉 结 扎 术 最 早 可 追 溯 到 1991 年，由 Sanchez等24和 Aaberg等25报道，目前该术式已成为应用最广泛的微创治疗 VC 术式之一。依照结扎方法的不同，可分为高选择性精索静脉高位结扎术与集束性精索内血管高位结扎术，其区别在于结扎静脉的同时是否将动脉和淋巴管一并结扎。腹腔镜精索静脉高位结扎术相比传统开放手术，优势更显著：具备腔内放大作用，可使得视野更清晰，结扎更准确、安全；结扎位置更高，可有效避免漏扎所造成的曲张复发；手术切口小，出血少，术中无需游离提睾肌，利于术后快速康复；可以在一次术中同时处理双侧病变；对精液质量的改善更加显著26，27。除了最常见的三孔法或两孔法外，经脐单孔腹腔镜精索静脉结扎术的研究也被报道28，相比传统的腹腔镜方法，单孔法手术切口更美观，但精液质量改善方面并无显著差异，并且手术时间相对更长29，30。除了 Trocar数量的变化，近年还有免气腹腹腔镜精索静脉高位结扎术的报道31，32。该术式除了具备传统腹腔镜精索静脉高位结扎术的优势外，还能避免 CO2 气腹对患者呼吸、循环系统的影响，并且在麻醉方式的选择上更灵活，不失为一种安全经济的新方法33。415Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 2.2机器人辅助腹腔镜精索静脉结扎术机器人手术系统具有放大的三维视野、超越人手灵活程度的机械臂，以及无可比拟的操作稳定性，这使得其在泌尿系肿瘤切除及尿路重建领域大放光彩。不少学者受到启发，开始尝试将其应用于男科领域中。Shu等342008年首先报道了应用 da Vinci机器人手术系统进行的精索静脉高位结扎术。结果显示该方法安全、有效，患者术后恢复快，更重要的是，术中可以有效消除医师手部颤抖，但主要问题是费用高昂。近 5 年国内的机器人制造商也如雨后春笋般不断崛起，围绕国产化的机器人手术系统不断进行相关研究及测试。周翔等35率先尝试应用国产“图迈”机器人接入 5G 网络，在相隔 5800 公里的两地对患者进行机器人辅助腹腔镜下精索静脉高位结扎术并获得成功。与传统手术方法相比，机器人精索静脉高位结扎术在手术技术设备、可靠性及安全性上有所提升，但费用高昂的主要问题也相对突出，更重要的是，由于缺少多中心大规模的随机对照研究以及长时间的随访，截至目前尚没有得出该术式能够改善精液质量及精子活力有统计学差异的结论36，37。2.3显微外科精索静脉结扎术显 微 技 术 很 早 就 已 经 应 用 于 外 科 领 域。1992年美国康奈尔大学康奈尔医学中心的 Goldstein 等38最先报道了保留精索内动脉及淋巴管的精索静脉高位结扎术。借助显微镜的立体放大视觉，可以清晰辨认静脉、动脉、淋巴管及神经，使手术结扎效率大幅提高。此外利用 3D 视频显微系统进行手术的研究也被报道39。目前该术式衍生出经外环口下方及上方两种入路40，经外环口下方入路逐渐被广泛应用，成为治疗VC的首选术式之一41。多数学者认为低位结扎能有效阻断与精索内静脉交通的所有静脉，并且可同时处理引带静脉等精索内静脉系统以外的其他静脉，有效避免漏扎造成的复发。大量研究表明，在改善精液质量、预防并发症发生、防止术后复发、快速康复等方面，显微外科手术要显著优于传统开放手术甚至腹腔镜手术4244。但缺点也同样显著，对于没有显微镜设备的基层医院不友好，而这部分医院恰恰是接诊 VC 患者的主力军。同时显微手术更加精细，对外科医师的操作门槛也相对要求较高，手术时间的延长也使麻醉及感染风险相应增加。研究表明采用微型结