经桡动脉入路治疗自体动静脉内瘘闭塞的疗效及安全性观察_王金宝.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）作为慢性肾病患者血液透析时的首选血管通路已得到广泛认可1。但随着内瘘血管长期反复穿刺，血管内膜增生、透析后血管压迫、血流动力学改变等，内瘘闭塞成为 AVF 失功的主要原因之一2。近年来，经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）已成为 AVF 失功的首选治疗方式3。目前介入治疗AVF 失功有多重入路方式：肱动脉顺血流穿刺、头静脉逆血流穿刺、桡动脉远心端穿刺。但肱动脉血流量较大，穿刺并发症多，压迫止血较困难；头静脉较浅表，易于穿刺，但因导丝逆血流穿过血管，静脉瓣阻碍以及内瘘吻合口角度大等原因，导丝有时难以到达目标血管而导致手术失败4。与肱动脉相比，桡动脉位置表浅、细小而易压迫，周围不存在重要组织器官，并发症少；与静脉入路相比，导丝通过静脉时为顺血流，避免静脉瓣膜的阻碍。因桡动脉穿刺相对困难，文献报道较少，我科近年对部分 AVF 闭塞的患者采用经桡动脉远心端入路行 PTA 治疗，效果良好，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月在我院肾内科及血透中心行规律血液透析，且确诊为AVF闭塞的 96 例患者为研究对象。根据穿刺入路不同分为两组，即经桡动脉远心端入路（动脉组）和头静脉近心端逆血流入路（静脉组），动脉组共 54 例，其中男性 22例，女 32 例，年龄 2683 岁，平均年龄（61.312.1）岁，内瘘使用时间 360 个月，平均（27.09.0）个月，原发病为：慢性肾炎 25 例，糖尿病 13 例，高血压 11 例，ANCA相关性小血管炎 3 例，梗阻性肾病 2 例。静脉组共 42例，其中男性 20 例，女性 22 例，年龄 3282 岁，平均年龄（59.910.7）岁，内瘘使用时间 348 个月，平均（20.011.0）个月，原发病为：慢性肾炎 20 例，高血压12 例，糖尿病肾病 9 例，多囊肾 1 例。左上肢内瘘 70例，右上肢内瘘 26 例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。入选标准：1内瘘吻合方式均为自体桡动脉-头静脉；2透析时流量不足，临床触及内瘘震颤消失；3超声提示内瘘血栓形成；4患者及家属书面知情同意并签字，且符合PTA治疗手术指征。排除标准：1桡动脉远心端完全闭塞；2严重脏器功能衰竭；3严重凝血功能障碍；4碘过敏试验阳性或明显过敏体质；5重度全身性感染；6没有取得患者及家属知情同意者。1.2术前准备、设备及材料所有患者常规行心电图、凝血、血常规等检查，采用西门子 Artis C 臂机或PhilipsAllura Xper FD20C 臂机；5F/6F 套装穿刺短鞘、5F/6F 套装穿刺股鞘（泰尔茂），0.035inch 导丝（180cm），5FJ型造影管（美国 CORDIS），6F 指引管（美国 CORDIS），4F 多功能导管（美国 CORDIS），57mm 球囊（美国 COOK、美国波科，爆破压分别为 15atm、26atm），压力泵（益心达）。1.3治疗方法1.3.1动脉组。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，使腕关节处于过伸状态，穿刺点一般选择桡动脉远心端距内瘘口 3cm 以上桡动脉搏动明显处，局麻后，以左手摸到动脉搏动最强处，右手执针，针尖与皮肤约呈 2535经桡动脉入路治疗自体动静脉内瘘闭塞的疗效及安全性观察王金宝刘伟波蒋本武黄大成邓政豪英德市人民医院，广东 英德 513000【摘要】目的：探讨经桡动脉入路治疗自体动静脉内瘘（AVF）闭塞的疗效、安全性及随访 12 个月的内瘘通畅情况。方法：选取2019 年 1 月至 2021 年 1 月在我院介入科行经皮血管腔内成形术（PTA）的 AVF 闭塞患者 96 例，根据穿刺入路不同分为动脉组（经桡动脉远心端入路）和静脉组（头静脉近心端逆血流入路），记录两组患者穿刺成功率、穿刺时间、射线暴露时间、手术时间、手术成功率、术后并发症发生情况。并随访两组患者术后第 3、6、9、12 个月的通畅率。结果：两组患者穿刺成功率、穿刺时间、手术成功率无统计学差异（P0.05）；动脉组射线暴露时间、手术时间、术后并发症优于静脉组（P0.05）。结论：经桡动脉远心端入路治疗 AVF 闭塞射线暴露时间短，手术时间短，术后并发症少，安全性高且在术后的持续随访中有较好的远期畅通性，可作为 AVF 失功介入治疗时的一个重要入路。【关键词】桡动脉入路；自体动静脉内瘘；闭塞；经皮血管腔内成形术；AVF 失功中图分类号：R459.5文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0326-03第一作者：王金宝，男，主治医师，从事疾病介入治疗工作。E-mail：326DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.028甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4注：a.经皮左侧头静脉近心端穿刺插管，置入波科 6mm40mm 球囊于瘘口处。b.持续加压后左侧瘘口处球囊见一明显压迹。c.持续加压直至压力为 24atm 持续时间 3min，显示球囊压迹完全消失。d.造影显示左侧头静脉血流恢复良好，流速良好图2AVF完全闭塞经头静脉入路行PTA术介入治疗DSA影像表 1两组患者围术期情况比较表 2两组患者术后并发症发生情况比较 例（%）注：a.经皮左侧桡动脉远心端穿刺插管，导管置于左侧桡动脉造影（路图），显示左前臂自体动静脉内瘘完全闭塞（箭头所示为内瘘口），左侧头静脉未见显示。b.置入 5F 单弯造影管于左侧头静脉近心端至远端依次退管造影，显示左侧头静脉多处狭窄及充盈缺损，血流缓慢。c.置入波科 6mm40mm 球囊压力 1224atm 于狭窄段及闭塞段逐次扩展，直至球囊压迹完全消失，维持时间约 24min。d.造影显示左侧头静脉完全充盈，闭塞段开通成功，血流恢复良好，流速快图 1AVF 完全闭塞经桡动脉入路行介入治疗DSA 影像度进针，进入血管后，见回血，稍放低角度，右手固定针芯，左手轻推套管入血管5。对于桡动脉远心端细小、搏动不明显或者消失的患者，可在高频探头超声引导下操作。经皮桡动脉穿刺插管成功后，导管置于桡动脉造影明确内瘘口位置后，经导管导丝置换技术，于内瘘静脉（头静脉或贵要静脉）置入 5F J 型造影导管或 4F多功能管从近心端至远端依次造影明确血栓位置及范围后，沿导管予以 1020 万 U 团注行溶栓治疗，溶栓后等待 1520min 后造影，置入美国 COOK57mm 球囊进行扩张，给予扩张压力 812atm（爆破压 15atm），直至管腔完全充盈，维持 13 min 后造影，若管腔扩张不满意，则更换为美国波科高压球囊扩张，给予扩张压力1422atm（爆破压 26atm），直至球囊压迹消失，若造影显示仍有顽固性血栓，则置入 6F 指引管于充盈缺损处进行血栓抽吸，若抽出血栓且造影显示管腔充盈且血流速度快，则结束手术，若造影结果不满意，则继续行PTA 或血栓抽吸，直至效果满意为止后拔除血管鞘压迫止血。见图 1。1.3.2静脉组。常规术前超声明确内瘘口位置及穿刺点位置，穿刺点距闭塞端 6cm 以上，消毒铺巾后，置入6F 血管鞘组（泰尔茂），后经导丝导管通过闭塞段造影，明确病变范围后行 PTA 术，必要时置入 6F 指引导管进行血栓抽吸或联合尿激酶溶栓，直至血流恢复良好、球囊压迹完全消失，效果满意为止。见图 2。1.4观察指标比较两组患者穿刺成功率、穿刺时间、射线暴露时间、手术时间、手术成功率、术后并发症发生情况等指标。并随访两组患者术后第 3、6、9、12 个月的通畅率。手术成功判断标准6：1闭塞的内瘘开通且残余狭窄30%；2可触及震颤，血液透析时 AVF 处的泵控血流量200mL/min，内瘘至少可完成1次血液透析。1.5统计分析方法采用 SPSS 21.0 软件处理数据，连续变量以均数标准差（xs）表示，分类变量以例数（%）表示，连续计量资料采用 t 检验，分类计数资料采用 2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者疗效比较动脉组手术时间及射线暴露时间均低于静脉组，（P0.05）。见表 1。2.2两组患者手术并发症发生情况比较动脉组血管并发症发生率低于静脉组（P0.05）。见表 2。2.3随访结果PTA 术后随访 12 月。动脉组患者PTA 术后第 3、6、9、12 个月一期通畅率分别为 100.0、85.1、80.5、72.2，静脉组一期通畅率分别为 100.0、83.3、78.6、73.8，两组患者一期通畅率比较差异无统计学意义（P=0.439）。3讨论AVF 是目前所公认的最优通路，但随着透析时间延长，AVF 常出现功能障碍，最常见的是 AVF 狭窄及闭塞。PTA 治疗具有创伤小、安全性高、可重复操作性，组别n穿刺成功率（%）穿刺时间（min）射线暴露时间（min）手术时间（min）动脉组5451（94.4）6.82.340.412.181.726.3静脉组4242（100.0）5.41.666.419.8111.240.9t0.0021.0322.5913.234P0.9280.3480.0170.002组别n血管痉挛急性血栓形成皮下瘀斑穿刺部位血肿血管破裂总发生率动脉组542（3.9）00002（3.7）静脉组422（4.8）2（4.8）3（7.1）1（2.4）1（2.4）9（21.4）P0.001abcdabcd327甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4减少感染，较高的即时开通率，最大限度保留血管通路且并发症相对较少，延长患者内瘘血管可用时间等优点7。随着血管介入的迅速发展，PTA 已被多个指南推荐为 AVF 失功的首选治疗方法8-9。有研究发现经动脉入路治疗 AVF 闭塞的一期通畅率高于静脉入路10，本研究两组患者一期通畅率无统计学差异，但经桡动脉穿刺入路手术时间及射线暴露时间均低于静脉组，研究发现相比静脉组，经桡动脉入路导丝通过率更高，且更快通过瘘口到达目标位置，与文献报道一致4。证明了经桡动脉入路更节省入路时间，静脉入路时静脉属支较多且迂曲，导丝容易进入分支，加上导丝逆血流行进，通过狭窄部位时由于血量快会冲击柔软的导丝尖端，常把超滑导丝的头端“吹”离目标位置11，导致导丝通过困难，从而增加手术时间及射线暴露时间，且通过弯度较大的瘘口时比较困难，需更换超硬导丝球囊才可通过。本研究就桡动脉远心端入路优势做了以下总结：1桡动脉入路手术患者的舒适度明显增加，且术后也无需严格制动；2桡动脉远心端入路可以避免静脉瓣膜阻隔的问题，对于吻合口扭曲及角度较大的患者，桡动脉远心端穿刺入路导丝通过率更高，缩短了手术时间及射线暴露时间。静脉入路由于属支较多，走形变异较大，血管迂曲扩张等增加了入路时间及到达目标血管时间，从而增加射线暴露时间；3桡动脉位置相对表浅，不在关节周围，因此容易压迫止血，入路出血及血肿并发症发生率低；4桡动脉分布范围内，迷走神经较少，可有效降低迷走神经损伤的发生率12。本研究发现动脉组手术并发症发生率明显低于静脉组，与文献报道不一致13，本研究并发症动脉组血管痉挛 2 例，考虑原因可能是桡动脉远心端相对细小，6F 血管鞘较粗大，穿刺置鞘过程中对血管壁造成损伤加上导丝导管交换时刺激导致痉挛，予以硝酸甘油解除痉挛，为预防桡动脉痉挛，术前对于紧张和焦虑状态的患者应通过药物或谈话的方式使其充分镇静，穿刺点充分麻醉，尽量减少术中穿刺桡动脉的次数，术者应操作轻柔、准确。静脉组血管痉挛 2 例，原因可能是：血管鞘损伤刺激血管壁；球囊直径大于头静脉管腔；导丝导管及球囊来回刺激。预防措施：置管轻柔，避免对血管壁来回刺激，球囊选择不宜过大，以小于或