经后路全脊椎截骨术后神经功能障碍1例_唐磊.pdf

：引用格式：唐磊，贾思宇，王勃霏，等 经后路全脊椎截骨术后神经功能障碍例 巴楚医学，（）：基金项目：湖北省自然科学基金项目（：）；湖北省卫生健康委科研基金项目（：）作者简介：唐磊，男，硕士在读，研究方向为脊柱外科。：通信作者：陈海丹，男，博士，副主任医师，研究方向脊柱外科。：经后路全脊椎截骨术后神经功能障碍例唐磊，贾思宇王勃霏赵红卫陈海丹（三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院脊柱外科，湖北 宜昌 ；宁夏医科大学 临床医学院，宁夏 银川 ；三峡大学 仁和医院 烧伤医疗美容科，湖北 宜昌 ）摘要：经后路全脊椎截骨术（）是重度角状后凸脊柱畸形患者的常用手术方式，基层医院开展较少，缺乏相应手术经验，术后矫形效果不理想，且易发生神经并发症。本文报告我院严重脊柱后凸畸形患者接受 ，术后出现神经并发症例，以加强基层医院对 的认识，提高治疗水平。关键词：脊柱后凸畸形；术后神经功能障碍；经后路全脊椎切除术中图分类号：文献标志码：文章编号：（）中文医学主题词（）：o o o o o o：o ，（，；，；，）（），o ；年 等首次采用经后路全脊椎截骨术（，）治疗重度僵硬脊柱畸形，因其满意的临床疗效在国内被广泛运用。但 手术难度大、出血多且术时长，基层医院开展较少，缺乏经验。为加强基层医院对 手术的认识，本文分享例严重脊柱后凸畸形 术后出现神经并发症的病例，将其诊疗经过和原因分析报告如下。临床资料（扫码观看视频，）患者，女，岁，因“胸腰椎后凸畸形 余年，加重半年余”来院就诊。患者诉 多年前无明显诱因出现胸腰背部疼痛，未做特殊处理。半年来患者腰背部疼痛加重并伴双下肢乏力、麻木、行走困难及大便失禁。门诊行胸腰椎检查，提示脊柱重度角状后巴楚医学 年第卷第期 ，凸畸形和不完全性脊髓损伤（图）。我科以“脊柱后凸畸形伴脊髓损伤不全瘫”收入院。既往史：平素健康无特殊。查体：胸腰段脊柱后凸畸形明显，后凸局部皮肤发红并发褥疮；脐部以下感觉减退、麻木，会阴麻木、感觉减退，肛周麻木、稍有触觉，肛周括约肌松弛，收缩乏力；双下肢肌力减退约级，髂腰肌肌力级；不能站立活动；双膝反射亢进，双侧巴宾斯基征弱阳性。入 院 后 腰 椎 三 维 测 得 角 为 （图）。术前诊断：胸腰段严重角状后凸畸形；胸椎椎管狭窄（）；不全性脊髓损伤。注：测得 角为 ；：椎体重度角状后凸畸形的三维形态；：半椎体，、椎体前缘融合伴重度角状后凸畸形和相应节段脊髓肿胀及信号改变；：、节段椎管狭窄图术前胸腰椎三维 及 检查经科室术前讨论，拟行 手术矫形。手术过程：全程在神经电生理监护下进行。麻醉成功后，患者取俯卧位，臂透视定位 椎体并体表做好标记，常规消毒铺巾。取后正中切口沿体表标记依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，切口长约 ，分离椎旁肌肉显露椎板及上下关节突。依次选取、双侧椎弓根“人字脊”顶点，在臂透视下开口、攻丝后，探针探查钉道壁完整，分别拧入大小合适的椎弓根螺钉。再次透视确定螺钉位置，将调好的骨水泥注入螺钉、以加强螺钉强度。用咬骨钳和超声骨刀对角状后凸段椎管及 段狭窄椎管椎板整块切除减压，见硬脊膜与后方组织黏连严重，用神经剥离子小心分离，显露硬脊膜。继续用枪钳小心咬除两侧骨质，使硬脊膜神经减压充分，减压后见硬脊膜搏动可。咬除胸 椎体两侧上下关节突，显露双侧 神经，予以缝线结扎后切除。沿胸 椎体两侧小心分离椎体周围组织，手指小心探查前方，以免损伤前方大动静脉。置入椎体拉钩后，铰刀将椎体松质骨绞碎后用枪钳夹除，切除全部 半椎体、部分 及 椎体，上临时棒完成椎体切除，超声骨刀切断前方椎体。在后方空隙处置入钛笼支撑上下椎体后方。换适度弯棒后的双棒，采用悬臂梁技术交叉压棒，台下人员牵引下抬高胸部和下肢矫正后凸，保证后柱不过分压缩，前柱尽量撑开，硬膜囊张力适中，最后适度钛笼加压后锁紧螺钉，术中见硬脊膜稍皱，后凸畸形部分矫正（图）。透视确定螺钉与钛笼位置可（图）。仔细止血，依次用双氧水、生理盐水冲洗后，将剩余骨质植入椎弓根螺钉周围，切口置入引流管一根。术中出血 ，输注浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆 ，冷沉淀。术中神经电生理监测情况显示，神经体感诱发电位和运动诱发电位较术前好转。患者术后双下肢肌力级，感觉正常，转回无陪病房。术后，患者双下肢肌力下降至级，腹股沟以下感觉减退，检查引流管通畅但无引流量，血压 。经科室讨论，暂行保守治疗并给予甲强龙冲击，维持血压在 以上保证脊髓灌注。术后，患者肌力下降至级，引流管仍无引流量，血压 。考虑是否存在引流管堵塞致局部血肿压迫脊髓可能，立即行手术探查。探查术中见：术区脑脊液聚集，少许血凝块附着，未见明显压迫，硬脊膜张力不高。遂清除创面碎裂组织、向远端扩大椎管骨性减压范围，增加一副横连防止引流管压迫脊髓，放置一根 号管引流后闭合切口。探查术后，于复苏室观察患者双下肢肌力恢复至级，转回科室病房时患者双下肢肌力恢复至级。探查术后，患者双下肢肌力再次下降至级，引流管通畅，引流量约 ，血压 。科室讨论后，患者引流正常，暂行保守治疗。维持血压保证脊髓灌注，改善微循环，营养神经、脱水、甲强龙冲击等治疗。探查术后，患者肌力恢复至级，引流量 ，继续保守治疗。病程中共引流 液体，平均每天约引流 。同时诊断患者脑脊液漏，垫高床脚，行头低脚高位治疗。探查术后第 天患者双下肢肌力恢复至级。探查术后 天，患者可佩戴支具下床活动。探查术后 天出院。术后复查胸腰段三维 提示患者矫形效果理想，复查胸腰段正侧位片，测得 角为 ，复查胸腰段和查体提示角状后凸畸形消失（图）。巴楚医学 年第卷第期 ，注：脊柱后突矫形过程；：脊髓减压；：内固定植入图 术中操作图 术中透视下螺钉与钛笼正位（）和侧位（）注：术后复查胸腰椎三维 检查提示脊柱畸形矫形理想；：复查胸腰线片测量 角为 ；：术后检查；：患者术后外观，可见角状后凸畸形消失图患者术后复查情况讨论重度脊柱畸形患者畸形角度大，很难通过脊柱矫形器械 直 接 进 行 矫 形。自 等于 年首次应用 截骨术（，）治疗强直性脊柱炎后凸畸形后，相继出现了经椎弓根椎体截骨（，）、前后联合入路全脊椎截骨术（，）、等。在三种截 骨 术 中，术 后 神 经 不 良 事 件 发 生 率 为。术后神经并发症发生率为 以上，多节段 术后并发症可达，。近十余年来更多的脊柱外科医生选用 手术，术后神经不良事件的发生率也高达 。回顾本例患者，矫形术后神经功能障碍反复变化，基于病情的变化和诊疗经过，可能有以下三点原因。第一，由于 手术不仅是在包绕神经组织的骨质上截骨，也是在异常组织结构中操作，术中即使再轻微仔细的操作也有可能导致脊髓神经受损。硬脊膜与周围组织粘连，特别是脊柱角状畸形处粘连紧缩分离困难，极易造成损伤。陈志明等 报道的 例临床资料中，出现过因硬膜与周围组织粘连严巴楚医学 年第卷第期 ，重，分离不慎导致的脊髓完全损伤。因本例患者术前已经出现神经功能障碍，对手术耐受力低，术中轻微的操作刺激都会导致患者神经功能障碍加重，引发 术后的神经并发症。马华松等 研究表明，术前已有神经损伤的患者，术后神经并发症的发生率为，显著高于术前神经功能正常者。第二，即使在术中或术后血压正常的情况下，也可能存在脊髓缺血的情况。本例患者存在术中大量失血，在大量输血、补液的情况下，会造成血液稀释，血液有效成分的不足，使脊髓并未真正获得有效供血，而处于相对缺血的状态，造成脊髓缺血再灌注损伤。袁磊等 报道的中重度胸腰椎角状后凸侧后凸患者的临床资料中，例中上胸段角状后凸患者矫形术后均出现脊髓损伤，导致暂时性瘫痪，并提出中上胸段脊髓血液循环较差，在脊柱角状后凸畸形的压迫下更容易缺血。畸形处脊髓供血本就比正常的脊髓更差一些，因而正常血压下也可能存在脊髓的缺血损伤。第三，探查术中采取减压措施使患者术后肌力明显恢复，提示脊髓可能受到压迫。从探查术中所见，压迫可能是多因素导致的，如引流管不畅，术区组织水肿，引流管折叠等。值得一提的是，术后的无引流量或引流量过少是不正常的。陈志明等 报道的例患者术中未见脊髓损伤，术后双下肢肌力良好，术后 发现引流量仅 ，随后出现双下肢感觉、肌力进行性减退，再次手术清除血肿，术后个月复查正常，与本例患者相似。综上所列举的神经并发症的可能原因，本文总结了该患者诊疗经过应注意以下几点：术是五级截骨手术，术中应操作仔细，减少多余操作，尽量避免脊髓损伤发生；术中出血量大，应做好术前备血，务必确保有效输血，保证脊髓血运充足，特别是畸形处的脊髓血运；术中引流管的位置和数量一定要满足及时、足量、充分引流的条件，术后需密切关注引流量；密切观察患者病情，综合考虑诊治中的各种因素，谨慎分析、果断处理、积极施救。总之，由于 术式复杂且风险较高，手术医生需要慎重制定手术方案，术中密切配合，操作细致。在术前向患者及家属详细交代手术风险的同时，也要为应对各种并发症做好准备，降低围手术期并发症的发生率，促进患者康复。参考文献：，（）：解京明，陈仲强，沈健雄，等 经后路全脊椎切除术治疗重度僵硬角状脊柱畸形专家共识 中华骨科杂志，（）：，（）：，（）：林芳琪，张保焜，徐建广 半椎体畸形手术治疗 国际骨科学杂志，（）：，：，：，（）：，（）：陶有平，吴继功，马华松，等一期后路全脊椎截骨术治疗严重脊柱畸形术后 天非计划再手术原因分析及处理策略中华外科杂志，（）：陈志明，马华松，谭荣，等后路全脊椎截骨治疗重度脊柱角状后凸畸形的围手术期并发症分析 中国骨与关节杂志，（）：马华松，陈志明，杨滨，等脊柱畸形后路截骨术神经并发症分析 中华外科杂志，（）：袁磊，刘寅昊，曾岩，等后路全脊椎截骨矫形术治疗中重度胸腰椎角状后凸侧后凸的中远期效果观察中国脊柱脊髓杂志，（）：收稿日期 巴楚医学 年第卷第期 ，