肩关节镜手术沙滩椅位患者脑氧饱和度的研究进展_刘梦凡.pdf

综述肩关节镜手术沙滩椅位患者脑氧饱和度的研究进展刘梦凡王秀丽DOI:1012089/jca202303019作者单位:050051石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科通信作者:王秀丽，Email:wangxl301 aliyuncom【摘要】随着微创技术的发展和现代生活日益增长的需求，关节镜因其创伤小、恢复快在手术中应用日趋广泛，其中肩关节镜手术发展日渐成熟，在肩关节疾病治疗中占有重要地位。因为手术部位的特殊性，在肩关节镜操作过程中往往采用特殊的手术体位，导致患者脑氧饱和度降低，其围术期管理具有不同于一般手术的特点，如何更好地进行围术期管理是麻醉科医师不断追求的目标。本文将介绍肩关节镜手术沙滩椅位患者术中脑氧饱和度问题，为减少围术期并发症的发生，加速患者康复提供新的思路和视角。【关键词】肩关节镜手术;沙滩椅位;脑氧饱和度;危险因素;防治策略esearch progress of cerebral oxygen saturation in patients in beach chair position undergoingshoulder arthroscopic surgeryLIU Mengfan，WANG Xiuli Department of Anesthesiology，the ThirdHospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，ChinaCorresponding author:WANG Xiuli，Email:wangxl301 aliyuncom【Abstract】With the development of minimally invasive technology and the increasing demand ofmodern life，arthroscopy has been widely used in surgery thanks to its small trauma and quick recovery，among which the development of shoulder arthroscopic surgery is becoming more and more mature，and playsan important role in the treatment of shoulder joint diseases Because of the particularity of the surgical site，special surgical position is often used in the process of shoulder arthroscopic operation，resulting in the de-crease of cerebral oxygen saturation of patients，and its perioperative management is different from that ofgeneral surgery How to better manage perioperative period is the goal that anesthesiologists constantly pur-sue This article will introduce the management of intraoperative cerebral oxygen saturation during shoulderarthroscopic surgery to provide new ideas and perspectives for reducing the occurrence of perioperative com-plications and accelerating the rehabilitation of patients【Key words】Arthroscopic shoulder surgery;Beach chair position;Cerebral oxygen saturation;iskfactor;Prevention strategy肩关节镜手术因具有切口小、基本不影响关节周围组织、出血少、痛苦小、术后早期即可活动的特点而深受欢迎，但其由于特殊的手术体位和严格的血压要求以及操作时间长等特点，围术期的并发症仍不可小觑。Aguirre 等1 研究表明，ASA或级患者沙滩椅位行静脉全麻影响脑血流和脑氧合，并影响神经行为结局。因此麻醉科医师需全面了解肩关节手术的特点和相关不良反应，以便更好地加速患者康复。肩关节镜手术发展现状随着人口老龄化、生活方式的改变，肩部疾病的发病率逐渐升高，常见治疗手段包括关节松动术、关节镜治疗、神经阻滞治疗、局部封闭治疗和传统中医治疗等，其中关节镜广泛应用于临床。据报道，大约三分之二的肩部手术是在沙滩椅位进行的，其优点包括易于定位和转换到开放入路，改善关节内可视化和定位，减少手臂牵引损伤，因此大部分外科医师在肩部手术中使用沙滩椅位2。然而，使全麻患者从仰卧位改变到沙滩椅位是有风险的，包括血压、心输出量和脑灌注的降低，如果沙滩椅位时间过长，还可能会导致严重的不良事件，如脑卒中、昏迷、脊髓缺血和视力丧失等。由于在手术过程中无法使用止血带，进而需要压力控制泵持续性关节腔内冲洗，同时为了减少术中出血通常需要进行控制性降压，进而导致相关并发症如肩关节周围相关组织受压、冲洗液吸收入血(包括在冲洗液中添加肾上腺素带来的不良心血管反应)、脑缺血缺氧性损伤、周围神经损伤等。尽管813临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3肩关节镜手术目前越发成熟，但预防并及时处理其相关临床并发症仍是围术期管理的要点。肩关节镜手术沙滩椅位对患者脑氧饱和度的影响及危险因素对脑氧合的影响沙滩椅位接受全身麻醉的患者大脑自动调节功能减弱3。因此，此类患者中常发生低血压，使脑血流量下降，导致患者与其他体位比较发生更多的脑去氧饱和度事件(cerebraldesaturation event，CDE)。在一项前瞻性观察性研究4 中，41 例接受肩关节镜手术的患者在沙滩椅位使用了近红外光谱分析来评估 CDE，该事件被定义为:脑部基线血压水平降低 20%并持续 15 s 以上。沙滩椅位会导致脑灌注不足，如同时合并控制性降压，更容易发生 CDE5。尽管肩关节镜手术中应用维持脑血流的方案，但在沙滩椅位队列中观察到的CDE 发生率为 80.3%，而在侧卧位队列中未观察到CDE4。Thanaboriboon 等6 研究表明，沙滩椅位的肩关节镜手术中 CDE 风险较高，发生率为 43%，术中首次 CDE 发生在定位后 20 min 内，在此期间，应谨慎监测可能影响脑灌注和氧合的因素，特别是MAP。在沙滩椅位接受肩关节镜手术的患者，术中CDE 的风险增加，脑氧饱和度下降幅度较大7，但产生暂时性或永久性神经认知障碍的 CDE 持续时间和损害程度尚不清楚。危险因素CDE 是沙滩椅位肩关节镜手术可能发生的严重神经系统并发症。尽管沙滩椅位CDE 的发生率较低，但沙滩椅位肩关节镜患者手术的安全性最近受到了关注。麻醉科医师和骨科医师试图确定 CDE 的危险因素，以减少在沙滩椅位肩部手术患者 CDE 的发生率。(1)静脉全身麻醉。Aguirre 等1 研究表明，在控制性降压麻醉下，使用静脉全身麻醉的沙滩椅位肩部手术的 CDE 发生率为 25%。当患者从仰卧位改变为沙滩椅位时，血流动力学发生改变。Meex等8 研究表明，清醒的志愿者在沙滩椅位无 CDE 的发生，而 55%的全麻患者发生 CDE。Aguirre 等9 也表明了区域麻醉具有更大的血流动力学稳定性，只有全麻才能影响 CDE 对神经行为结果的影响。(2)女性是 CDE 的危险因素。Thanaboriboon等6 研究表明，女性是发生术中 CDE 的危险因素。Gilotra 等5 还研究了沙滩椅位肩部手术中 CDE 的风险因素，在所有 4 例术中报道的 CDE 的患者中，有 3 例是女性。(3)Framingham 评分10 分和 BMI34 kg/m2是沙滩椅位肩关节镜手术中 CDE 的危险因素。Gilotra 等5 在制定全面的手术和麻醉方案后，确定CDE 的危险因素，该方案包括患者风险分层、维持正常血压和体位改变。Framingham 评分基于年龄、性别、收缩压、糖尿病、吸烟、心血管疾病、房颤史和心电图显示的左心室肥厚，预测了 10 年内脑卒中的风险。因此 Framingham 危险评分可用于评估 CDE的风险。Salazar 等10 研究表明，BMI 升高是术中发生 CDE 的一个具有统计学意义的危险因素，对于BMI34 kg/m2的患者，78%的受试者发生了 CDE。肩关节镜手术沙滩椅位患者脑氧饱和度降低的防治策略麻醉科医师可以使用许多策略以改善沙滩椅位的脑氧合，包括避免过度通气、联合区域麻醉、维持术中血压、间歇加压装置和目标容量填充。避免过度通气动脉血 CO2水平可影响脑血流量，过度通气导致脑血管收缩，脑血流量减少，低通气可使血管舒张，脑血流量增加。允许性高碳酸血症可减少 CDE 的发生，Tantry 等11 将 70 例受试者随机置于 PETCO24042 或 3032 mmHg 中，并用近红外光谱连续测量脑氧饱和度。在整个治疗过程中，4042 mmHg 组的区域脑氧饱和度明显较高，而该队列中 CDE 的发生率明显较低。并且，Qian 等12 研究表明，手术侧超声引导下星状神经节阻滞可增强其作用，维持脑氧供需平衡。在一项临床研究13 中，在吸入纯氧的情况下，将 PETCO2从30 mmHg 增加到 45 mmHg，脑氧饱和度明显升高，从 66%升高到 75%。因此，靶向轻度高碳酸血症可降低肩关节镜沙滩椅位相关 CDE。然而，沙滩椅位的低通气策略存在潜在风险。在局灶性脑缺血的情况下，高碳酸血症可能通过扩张正常脑血管来减少流向缺血脑的血流量，增加脑缺血的风险。联合区域麻醉如果在区域麻醉和镇静下进行手术，将患者置于沙滩椅位对心脑血管的影响会减弱14。此外，镇静患者(与全麻下典型的过度通气患者比较)动脉血 CO2水平较高，可使脑血流增加和局部脑氧合增加。Koh 等15 观察了 60 例在镇静或全身麻醉联合斜角肌间隙阻滞下接受肩关节镜检查患者的血流动力学参数和局部脑氧合，在镇静联合区域阻滞组中，MAP 和局部脑氧合在整个过程中都较高，且该组记录的 CDE 发生率较低。同样，Aguirre 等9 观察了区域麻醉或全麻控制性降压913临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3肩关节手术患者 CDE 的发生率，全麻组 71%的患者出现了脑氧饱和度下降，而区域麻醉组仅为 2%。维持术中血压Choi 等16 对 420 例在沙滩椅位接受肩部手术的患者进行了回顾性分析，发现沙滩椅位低血压的发生率为 59%，低血压与 CDE 的发生有一定的相关性。目前较少研究可定义在沙滩椅位手术中应该保持的“安全的”最低血压。术中MAP 应维持在脑自动调节下限以上，脑自动调节的下限可定义为脑血流自动调节曲线上的压力(MAP或脑灌注压)。脑自动调节下限因人而异，脑灌注压低于脑自动调节下限的持续时间和下降程度是脑损伤风险的重要决定因素。在全麻沙滩椅位进行手术时，观察到脑自动调节下限变异性较大，其MAP 范围为 5080 mmHg。在清醒、仰卧、血压正常的受试者中，大脑自动调节的下限 MAP 约为 70 mmHg，7 项研究的平均值为 5791 mmHg17。目前，对于在全身或区域麻醉下接受沙滩椅位手术的患者，还没有确定理想的血压管理策略。在缺乏数据支持的