经皮冠状动脉血管内冲击波钙...动脉严重钙化病变的临床体会_田新利.pdf

506 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期6 廖威,章楠,詹冀.比伐卢定在老年急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入术中的效果J.中华老年多器官疾病杂志,2020,19(2):127-131.7 穆金兴,陈要起,齐丽平,等.经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死手术期使用比伐卢定的安全性和有效性分析J.安徽医药,2019,23(1):158-160.8 王磊,李良,王晨,等.老年急性心肌梗死病人冠状动脉治疗围术期应用比伐芦定对比常规肝素的有效性及安全性研究J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(22):3578-3581.9 李君,张敬,罗长军,等.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后输注不同剂量比伐卢定的疗效与安全性J.广西医学,2020,42(3):297-301.10 NAJARRO G,BRIGGS K.Acute myocardial infarction,cardiac arrest,and cardiac shock in the cardiac care unitJ.Physician Assist Clin,2019,4(2):333-349.11 夏陈海,谢炜巍,王汝涛,等.围术期延时足量应用比伐芦定对接受经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者预后的改善J.山西医药杂志,2021,50(18):2686-2689.12 刘静,邱翠婷,郑海军,等.联合应用比伐芦定和磺达肝癸钠在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗围术期安全性研究J.中国临床医生杂志,2021,49(4):431-433.13 李秀芬,姜述斌,路璐,等.比伐芦定和替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入术中的抗凝效果比较J.中国医药,2021,16(2):188-192.（收稿日期：2023-02-11；修回日期：2023-03-10）（本文编辑：安静）经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术治疗冠状 动脉严重钙化病变的临床体会田新利，贡玉苗，许爱斌，宋玮，李俊峡（中国人民解放军总医院第七医学中心 心血管内科，100700 北京）摘要：目的总结经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术（intravascular lithotripsy，IVL）治疗冠状动脉严重钙化病变的临床诊治体会。方法回顾性分析2022年9月至2022年11月在中国人民解放军总医院第七医学中心施行经皮冠状动脉血管内IVL治疗的3例冠状动脉严重钙化患者的临床资料。结果病例1为左前降支严重、弥漫、成角钙化，长病变；病例2为右冠状动脉慢性完全闭塞、严重、弥漫钙化，长病变；病例3为左前降支严重、局限钙化病变。3例患者均使用Shockwave C2导管经皮冠状动脉进行IVL治疗，其中病例2采用了斑块旋磨+IVL联合治疗，3例患者均手术成功，无并发症发生。结论冠状动脉钙化贯穿于各种复杂病变，经皮冠状动脉血管内施行IVL治疗可提高介入成功率，减少介入并发症，改善患者的预后。关键词：经皮冠状动脉介入；冠状动脉钙化病变；血管内冲击波钙化碎裂术中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0506-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.011Effect of Shockwave intravascular lithotripsy in patients with high coronary artery calcification Tian Xinli,Gong Yumiao,Xu Aibin,Song Wei,Li Junxia(Department of Cardiovascular Medicine,the 7th Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700,China)Abstract:Objective To analyse the effect of Shockwave Intravascular lithotripsy in patients with high coronary artery calcification.Method The clinical data of three patients with severe coronary artery calcification treated with percutaneous coronary endovascular IVL performed in the Seventh Medical Center of the PLA from September 2022 to November 2022 were reviewed.Result Among three patients,case 1 with LAD lesion,the characteristics of calcification was severity,diffusion,angulation and length,Case 2 with RCA-CTO lesion,the characteristics of calcification was severity,diffusion and length.Case 3 with LAD lesion,the characteristics of calcification was severity and segment.Three patients with Intravascular lithotripsy,one patient with Rotational Atherectomy and Intravascular lithotripsy.The procedures of three patients were all succeeded,no procedure complication.Conclusion The coronary artery calcification is often throughout the various complex lesion,Intravascular lithotripsy increases success rate,reduces complication and improves the patients outcomes.Keywords:Percutaneous coronary intervention;Coronary artery calcification;Intravascular lithotripsy冠状动脉钙化是冠状动脉介入治疗中经常遇到的非常棘手的病变，尤其是严重钙化病变，被称为冠状动脉介入治疗中最硬的骨头或最坚硬的堡垒。随着老龄化及心血管疾病危险因素如高血压、糖尿病的进展，冠状动脉钙化病变日益增多，已经成为心血管疾病治疗的瓶颈，更是心血管介入医生常常面临的挑战1。血管内冲击波钙化碎裂术（intravascular lithotripsy，IVL）通过声压力波将血管壁内的钙化沉积物震松、碎裂，达到修饰钙化斑块的效果，便于支架植入和释放。目前，IVL已受到冠状动脉介入医生的关注，但在国内尚未广泛开展，临床应用经验较少。本文旨在探讨冠状动脉严重钙化病变行经皮冠状动脉 IVL 的临床诊治体会，现报道如下。1病例资料病例 1，患者男，82 岁，因心绞痛入院。有吸烟饮酒史，既往有心肌梗死病史，合并高血压、红皮病，无心血管疾病家族史，左心室射血分数 56%。完善术前检查，符合冠脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示病变血管为左前降支，钙化论著 507中国医刊 2023 年 第58卷 第5期特点为重度、弥漫、成角钙化，狭窄程度 95%。考虑旋磨术为相对禁忌证，遂行经皮冠状动脉 IVL，采用 2.5mm12mm Shockwave C2 导管，于最狭窄处进行 1 个周期 10 个脉冲的冲击波治疗，之后尝试通过 2.0mm20mm 预扩球囊，通过性明显增加，进一步充分预处理病变后植入 3 枚支架，完成手术。病例 2，患者女，82 岁，因心绞痛入院。无吸烟饮酒史，合并高血压、高脂血症、心房颤动，无心血管疾病家族史，左心室射血分数 66%。完善术前检查，符合冠状动脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示病变血管为右冠状动脉，钙化特点为慢性完全闭塞基础上合并重度、弥漫钙化病变，狭窄程度 100%。开通闭塞病变后，中段钙化严重，球囊不易通过，先予旋磨治疗，之后行 IVL。采用 2.5mm12mm Shockwave C2 导管，于长病变处实施 8 个周期 80 个脉冲的冲击波治疗，治疗后行血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）检查证实钙化环较旋磨后被进一步打开，钙化斑块进一步松动，之后顺利植入 3 枚支架（图 1）。ABCD图 1病例 2，患者女性，病变血管为右冠状动脉，钙化特点为慢性完全闭塞基础上合并重度、弥漫钙化病变，狭窄程度 100%A.旋磨后血管内超声影像；B.旋磨后冠状动脉造影结果，红色箭头示冠状动脉病变位置；C.旋磨+Shockwave C2 导管冲击波治疗后血管内超声检查，可见较多钙化环打开，产生裂纹；D.旋磨+Shockwave C2 导管冲击波治疗后冠状动脉造影，可见管腔明显扩大。病例 3，患者男，59 岁，因心绞痛入院。有吸烟饮酒史，合并高血压、高脂血症、十二指肠溃疡，有心血管疾病家族史，左心室射血分数 60%。完善术前检查，符合冠状动脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示为左前降支近中段病变，在第 1 对角支功能性闭塞的基础上合并重度、局限钙化病变，狭窄程度 90%。采用 3.0mm12mm Shockwave C2 导管于狭窄处及狭窄近远段连续进行 8 个周期 80 个脉冲的冲击波治疗，治疗后顺利植入 1 枚支架，完成手术。手术成功定义为支架植入后残余狭窄小于 50%，同时无院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生。3 例患者均手术成功，无围术期并发症发生，30d 随访无 MACE（包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管重建）发生。2讨论 2.1钙化病变的评价目前冠状动脉钙化的主要影像学评估手段包括冠状动脉 CT、冠状动脉造影、血管内超声和光学相干断层成像2，术中根据病情及导管室条件，可以选择一种或多种方式相结合来评估钙化情况以达到最佳评估效果。冠状动脉造影是诊断钙化病变最常用的手段，特异度高达 89%，尤其是对严重钙化病变诊断的特异度可达 98%，敏感度仅48%。依据冠状动脉造影结果，可将钙化病变的严重程度分为：无钙化；轻度钙化，只有在心脏搏动时看到淡而模糊的高密度阴影，心脏不搏动时完全看不到钙化影的存在；中度钙化，在心脏搏动时看到较清晰、较容易观察到的高密度阴影；重度钙化，在心脏搏动和不搏动时均可看到清晰的高密度阴影。IVUS 诊断钙化病变的敏感度为 90%，特异度为 100%。根据 IVUS 图像中的钙化弧度可将钙化分为级，该分级可有效指导临床介入治疗的策略：级，钙化范围 90；级，钙化范围在 91 180；级，钙化范围在 181 270；级，钙化范围 271。除了钙化范围，IVUS 还可准确测量钙化病变的长度。此外，冠状动脉钙化的临床分类较多，可根据范围分为局限钙化、弥漫钙化，根据部位分为内膜钙化、外膜钙化、斑块基底部钙化、全层钙化，根据是否成角分为轻度成角（30）、中度成角（45 60）、中重度成角（60 90）、严重成角（90），根据钙化与病变的关系分为病变前钙化、病变处钙化、病变后钙化，根据钙化是否累及分叉分为单纯钙化病变、分叉钙化病变等，介入医师应注意冠状动脉钙化的临床分类，以对其进行综合性评估。本研究中，病例 1、病例 3 给予冠状动脉造影评价，病例 2 给予冠状动脉造影及血管内超声检查评