43例嗜酸性粒细胞性胃肠疾病的病例特征及漏诊原因分析_周敏思.pdf

：第一作者简介：周敏思，硕士，住院医师，研究方向：炎症性肠病，消化道炎症性疾病。：通讯作者：吴静，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：消化道肿瘤的防治，炎症性肠病。：例嗜酸性粒细胞性胃肠疾病的病例特征及漏诊原因分析周敏思，徐龙薇，王亚丹，苏珈仪，施海韵，吴 静 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京；首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科【摘要】目的 分析嗜酸性粒细胞性胃肠疾病（，）的临床特征及诊断现状，探讨影响其漏诊的因素。方法 收集 年 月至 年 月于北京友谊医院和北京世纪坛医院收治的 患者 例。回顾性分析患者的临床资料、内镜检查、病理检查结果等。结果 例患者男 例，女 例，年龄 岁，病程 年，有过敏史或过敏性疾病史者 例（）。黏膜型 例，肌层型 例，浆膜型 例。以腹痛、排便习惯改变为主要临床表现，外周血 升高者 例（），以浆膜型升高为著；外周血 升高 例（）。胃窦部内镜检查阳性率最高（），其次为胃体部和十二指肠降部。食管和回肠末端病变的内镜下表现多正常，而组织 浸润显著（），易发生漏检、漏诊。结论 多数伴有外周血 增多，临床和内镜下表现缺乏特异性，食管和回肠末端易发生漏检、漏诊，建议多点多次取活检以提高诊断阳性率。【关键词】嗜酸性粒细胞性胃肠疾病；嗜酸性粒细胞；诊断；漏诊中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：，；，【】（），（），（），（）（），（），【】；嗜酸性粒细胞性胃肠疾病（，）是一类临床罕见的、病因及发病机制不明的变态反应性疾病，以消化道嗜酸性粒细胞（，）异常浸润为特征，年由 首次报道。根据受累部位的不同，可分为嗜酸性粒细胞性食管炎、胃炎、胃肠炎和结肠炎，。因其临床表现多样、内镜下表现缺乏特异性，易发生误诊和漏诊，延误病情。本研究回顾性分析了 例 胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，确诊患者的临床资料，总结该病的临床特点，并就 的漏诊原因进行探讨。资料与方法 研究对象收集 年 月至 年 月于北京友谊医院和北京世纪坛医院收治的符合 诊断标准的 例患者。的诊断符合 年 等制定的标准。纳入标准：（）存在消化道症状；（）病理证实消化道有 处及以上 浸润（胃肠道 个，食管 个）；（）无胃肠道以外器官的 浸润。排除标准：其他可能引起外周血 增高的疾病，如寄生虫感染、风湿性疾病、自身免疫性疾病、炎症性肠病、系统性肥大细胞增多症、恶性肿瘤等。研究方法 一般资料：收集患者的临床资料，包括性别、年龄、过敏史、病程、确诊时间、临床表现、疾病分型、实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理学检查结果和治疗方案等。疾病分型：根据 等制定的标准，按 浸润的部位、范围和深度，将 分为 型。（）黏膜型：有黏膜层 浸润和（或）钡剂造影示黏膜水肿的证据，且无胃肠道梗阻、嗜酸性腹水或 浸润超过黏膜层的组织学证据；（）肌层型：有肌层 浸润的证据和（或）证实的完全或不完全肠梗阻，无嗜酸性腹水的证据；（）浆膜型：有嗜酸性腹水，伴或不伴有肠 浸润的证据。此外，将同时有黏膜层和肌层浸润组织学证据的患者归为肌层型；将同时有黏膜层浸润和嗜酸性腹水证据的患者纳入浆膜组。统计学分析采用 软件进行统计分析。计量资料先进行正态性检验，符合正态分布者以 表示；非正态分布的计量资料以中位数（最小值最大值）表示，行秩和检验。计数资料以例数 表示，行检验。为差异有统计学意义。结果 一般情况 例患者中男 例，女 例；年龄 岁，中位年龄 岁；病程 年，中位病程 个月；有过敏史或过敏性疾病史者 例（），其中 药 物 过 敏 例（），食 物 过 敏 例（），过敏性鼻炎 例（），支气管哮喘 例（），皮疹或紫癜 例（），花粉过敏 例（）。临床分型及临床表现 例患者中表现为腹痛的患者 例（），其中腹痛性质以绞痛居多（），此 外 还 有 隐 痛（）、钝 痛（）、刺痛（）、胀痛（）和灼烧样痛（）。其 他 常 见 症 状 包 括 排 便 习 惯 改 变（）、恶 心 呕 吐（）、体 质 量 下 降（）以及腹胀（）。例患者中黏膜型 例（），肌层型 例（），浆膜型 例（）。黏膜型患者以腹痛（）和排便习惯改变（）多见；肌层型患者多见腹痛（）和恶心呕吐（）；浆膜型以腹痛（）多见。对以上临床表现进行比较分析，恶心呕吐和腹胀症状在三组间比较，差异有统计学意义（）。肌层型和浆膜型患者较黏膜型患者更易出现恶心呕吐和腹胀症状（见表）。表 三种分型患者临床表现例数（）（）分型例数腹痛排便习惯改变恶心呕吐体质量下降腹胀黏膜型（）（）（）（）（）（）肌层型（）（）（）（）（）（）浆膜型（）（）（）（）（）（）合计（）（）（）（）（）（）值 实验室检查 例患者中 例（）外周血 计数升高（）；例（）外周血 百分比升高（）；例（）外周血 计数升高（）。黏膜型、肌层型和浆膜型的外周血 计数和 计数差异均有统计学意义（），随着 浸润程度加深，浆膜型患者的外周血 计数和 计数显著高于另外两型（见表）。其他异常炎症指标包括：例（，）患者血 水平升高（），例（，）患者血 水平升高（）。另有 例（，）血浆白蛋白水平降低（），提示患者有营养不良表现。例患者行血清 检查，其中 例（）血 水平升高。例患者行便常规检查，例（）便隐血阳性，所有患者粪便找寄生虫检查均阴性。例行腹水穿刺检查，例（）检出腹水 浸润。例行骨髓穿刺检查，例（）检出骨髓 比例增高。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 三种分型实验室检查组间比较 （最小值最大值），分型外周血 计数外周血 计数黏膜型（）（）肌层型（）（）浆膜型（）（）值 值 影像学检查影像学检查中腹部 检查的阳性率更高（，），异常表现包括肠壁增厚水肿、腹腔淋巴结肿大、腹盆腔积液、肠管周围渗出、肠管积气积液等（见图）。其他腹部影像学检查包括腹部 线检查、线钡餐造影、腹部超声等（见表）。内镜检查 例患者均行内镜检查，其中 例（）行胃镜检查，例（）行小肠镜检查，例（）行结肠镜检查。病变可累及全消化道，其中胃窦部 内 镜 下 异 常 表 现 率 最 高（，），其次为胃体部（，）、十二指肠降部（，）、横结肠（，）、十二指肠球部（，）、回盲部（，）、乙状结肠（，）、直肠（，）等；例（，）内镜下可见食管病变。各部位内镜下异常表现多样，无特异性，可见充血、糜烂、溃疡、出血、黏膜隆起、黏膜变薄、白苔、颗粒样变等，其中充血和糜烂最多见（见图）。注：箭头所指处肠壁增厚、水肿，肠腔狭窄；：箭头（左）所指处示腹水，箭头（右）所指处胃壁增厚水肿。图 表现 表 影像学检查例数（）（）检查项目例数计数腹部 线 肠管积气（）肠壁增厚（）腹腔积液（）钡餐造影 小肠溃疡（）腹部超声 腹盆腔积液（）肠壁增厚（）腹盆腔 肠壁增厚水肿（）腹腔淋巴结肿大（）腹盆腔积液（）肠管周围渗出（）肠管积气积液（）注：十二指肠充血、水肿；：结肠充血糜烂伴溃疡性改变；：结肠多发浅溃疡。图 内镜下表现 病理学检查根据病理组织 浸润情况，计算各部位活检阳性率。结果显示，除回肠末端外的小肠余部的活检阳性率最高（），其次是回肠末端（）、结肠（）和直肠（）。为明确易漏诊部位，我们对消化道各部位的镜下表现与组织学活检结果行检验，比较两种诊断方法的诊断效率是否存在差异，结果显示：食管与回肠末端内镜下表现以正常表现居多，但组织病理活检阳性率高，两种检查方法的诊断效率差异有统计学意义（），胃、小肠余部和结直肠部位的内镜下表现与活检结果一致性较高（见表）。提示食管和回肠末端内镜表现正常的部位也容易出现 浸润，易发生镜下漏检，因此，行内镜检查时应注意在食管和回肠末端多点多次取活检以提高诊断阳性率。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 内镜检查与组织学活检比较例数（）（）消化道部位内镜检查例数镜下表现正常镜下表现异常组织学活检例数病理活检无 浸润 病理活检有 浸润 值食管（）（）（）（）胃（）（）（）（）回肠末端（）（）（）（）小肠余部（）（）（）结肠（）（）（）（）直肠（）（）（）（）讨论 是一种临床罕见的变态反应性疾病，男女比例约，发病年龄遍及婴儿至老年的各个年龄段，以儿童和 岁多见。本研究纳入患者男女比为 ，中位年龄 岁，最小 岁，与既往的研究结论接近。近年来，随着病例报道的增多，逐渐引起临床医师的重视。由于缺乏足够数量的病例，既往研究中的报道多为个案报道或相当小的病例系列研究，难以开展大型队列研究。因此，关于 的疾病特征还需进一步探索。的病因尚不明确，可能与遗传、环境和菌群失调等因素有关。多数 患者有个人或家族过敏性疾病史，包括食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎和湿疹等，。最常见的诱因为食物抗原，会引起 相关的迟发超敏反应，有研究表明空气过敏原可能也是 的诱发因素之一。与既往研究一致，本研究中 的患者有过敏性疾病史，其中药物过敏最多（），其次为食物过敏（）和过敏性鼻炎（）、哮喘等。的可能发病机制为过敏原接触消化道黏膜，活化的 细胞和 细胞刺激肥大细胞和 脱颗粒，释放组胺和白三烯等炎性介质，引起肠道损伤。本研究中 的患者出现了血清 水平升高，间接反映了 介导的免疫机制在疾病发生发展中的作用。根据 浸润的部位和深度，可分为黏膜型、肌层型和浆膜型，其中以黏膜型多见。本研究 例患者中黏膜型 例（），肌层型 例（），浆膜型 例（）。患者的临床表现多样，无特异性症状，以阵发性腹痛和腹泻最为多见。本 研 究 中 患 者 临 床 表 现 包 括 腹 痛（）、排 便 习 惯 改 变（）、恶 心 呕 吐（）、体质量下降（）、腹胀（）等，其中腹痛性质以绞痛最多（）。不同分型的 患者临床表现也存在一定差异。黏膜型可表现为腹泻、恶心呕吐、消瘦；肌层型可表现出肠梗阻症状；浆膜型可表现为孤立的腹水或腹水引起的腹胀等，重 者 可 出 现 肠 套 叠 等 急 腹 症。与 既 往 研究，一致，本组三种分型患者均以腹痛症状最常见，此外，黏膜型患者以腹痛（）和排便习惯改变（）多见；肌层型和浆膜型患者较黏膜型患者更易出现恶心呕吐和腹胀。有 的 患者存在外周血 水平升高。外周血 检查对疾病诊断和病情评估有重要意义，应引起重视。外周血 水平升高应高度怀疑 的可能，且治疗后多可回落。本研究中 的患者出现外周血 升高，以浆膜型升高最为显著，与龙云等和惠煜晴等的研究结果相似。但并非所有患者均出现 升高，因此，外周血 升高不能作为 必备的诊断标准，水平正常也不能排除此病。另有研究显示，外周血 升高可作为预测疾病复发的有效生物标志物，而外周血 水平也能反映疾病治疗的效果，并可能减少重复内窥镜检查的次数。因此，在整个疾病病程中应高度重视外周血 水平的监测。腹水和骨髓中 计数也是诊断 的重要依据，腹水和骨髓中出现 浸润，高度提示该病可能；且骨髓涂片和病理活检对于鉴别血液系统疾病至关重要，因此，对于高度怀疑 的患者如有条件，建议行腹水细胞涂片或骨髓穿刺术检查。本组患者有 例进行了腹水细胞学检查，其中 例（）显示腹水中 浸润；例行骨髓穿刺活检，其中 例（）显示骨髓 比例增高。此两项检查的阳性率均较高，因此怀疑 诊断时，除外禁忌，建议完善腹水和骨髓穿刺活检检查，提高诊断效率。的确诊依赖内镜下活检组织的病理学检查，总结分析内镜下不同部位常见的病变表现有助于内镜医师更好地识别病变并做出活检部位的判断，进而减少漏诊的发生。患者的内镜下表现缺乏特异性，多数患者内镜下表现正常，主要的异常表现为黏膜充血、水肿、糜烂、散在出血点等，较常见的累及部位为胃和小肠。研究表明 患者的内镜下阳性率约。本研究入组患者的内镜检查总体阳性率为 （），病变可累及全消化道，胃窦部 异 常 表 现 率 最 高（），其 次 为 胃 体（）、十 二 指 肠 降 部（）、横 结 肠（）及 十 二 指 肠 球 部（）、回 盲 部（）、乙状结肠（）和直肠（）。胃和十二指肠部位的充血糜烂、溃疡、结节等病变类型相对多见，而空肠和回肠相对少见；结肠较常见充血糜胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，烂和脆性减低，息肉、结节和溃疡少见。多种因素导致临床上 的漏诊发生。首先，的浸润部位不定，既可局限于黏膜层，也可浸润胃肠道