急性等容血液稀释自体输血技术的临床应用研究进展_王恩福.pdf

第 43 卷 第 3 期2023 年 03 月Vol.43 NO.3MAR.2023赣南医学院学报JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY投稿网址：http：/急性等容血液稀释自体输血技术的临床应用研究进展王恩福1，莫娇1，谢海玉2（1.赣南医学院第一临床医学院；2.赣南医学院第一附属医院麻醉手术中心，江西 赣州 341000）摘 要：血液资源紧张和异体输血风险一直是外科手术的难题，新冠疫情期间更是加重了血液短缺，因用血安全无法保证，导致部分患者手术延期。随着围术期患者血液管理的应用及发展，急性等容血液稀释（Acute normovolaemic hemodilution，ANH）已成为手术中减少同种异体输血的重要策略之一，缓解了临床血液供需矛盾。本文就近年来急性等容稀释性自体输血技术的相关生理变化、实施要点及在不同手术中的临床应用进行综述，以期为合理使用ANH技术提供指导。关键词：急性等容血液稀释；血液保护；输血，自体中图分类号：R457.1 文献标志码：A 文章编号：1001-5779（2023）03-0302-07 DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2023.03.016开放科学（资源服务）标识码（OSID）：Research progresses on clinical application of acute normovolemic hemodilution autologous blood transfusionWANG En-fu1，MO Jiao1，XIE Hai-yu2（1.The First Clinical Medical School of Gannan Medical University；2.Department of Anesthesia，The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000）Abstract :The shortage of blood resources and the risk of allogeneic transfusion has always been a difficult problem for surgical operations，and the shortage of blood had been aggravated during the pandemic of COVID-19.As blood safety cannot be guaranteed，surgical treatment of some patients had been delayed.With the development ofprioperative blood management and a series of measures proposed，easing the conflict between clinical blood supply and demand.Acute normovolaemic hemodilution（ANH）has become an important strategy for reducing allogeneic transfusion in surgery.This review summarizes the physiological changes，volume management and application of ANH in different operations in recent years，tryingto provide some guidance for ANHs rational use.Key words :Acute normovolemic hemodilution；Blood protection；Blood transfusion，autologous急性等容血液稀释（Acute normovolaemic hemodilution，ANH）技术可以追溯到体外循环的早期，最早于20世纪60年代在心脏手术中被使用，目前多用于心脏、血管、肝脏、肿瘤、骨科等失血量较多的手术。急性等容血液稀释是指在麻醉诱导前或后采集患者的自体血保存备用，同时输入等容量胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，然后在需要时或手术主要出血步骤完成后将自体血回输至患者体内的过程。虽然血液稀释技术因其较好的可操作性在各类大型手术中得到了广泛的重视，但不适当的血液稀释对机体存在巨大威胁，如过度血液稀释、容量超负荷、凝血功能障碍、血液污染等，特别是患者处于麻醉状态及手术的应激作用下难以及时发现，为此进一步探讨如何减少和避免 ANH 对患者产生的不利影响，以及总结近年来ANH在不同手术中的最新临床应用具有重要意义。基金项目：江西省卫生健康委员会科技计划课题（SKJP220202889）；赣州市指导性科技计划项目（GZ2021ZSF104）作者简介：王恩福，男，2020级硕士研究生，研究方向：临床麻醉研究。E-mail：通信作者：谢海玉，女，硕士，副主任医师，硕士生导师，研究方向：临床麻醉研究。E-mail： 3023 期王恩福，等 急性等容血液稀释自体输血技术的临床应用研究进展投稿网址：http：/1 概述 1.1ANH 的适应证和禁忌证 ANH 适用于一般情况良好（血红蛋白110 g L-1）的择期高出血风险手术、稀有血型、交叉配血困难、需降低血液黏滞度及因宗教信仰等原因拒绝输异体血的患者。ANH禁忌证包括凝血功能障碍、严重的心肺或肝肾功能不全、脓毒血症、严重的高血压病和其他不适合进行血液稀释的患者。只有严格掌握其适应证和禁忌证，才能在保障患者安全的同时减少异体血的使用。急性等容稀释性自体血的采集一般在麻醉诱导完成后、手术开始前通过专用的采血袋连接桡动脉或中心静脉通路采血，同时输入等容量胶体液或等渗晶体液以保持患者血流动力学的稳定，成人采血速度一般建议2040 mL min-1。采集完成后及时在血袋上标识患者姓名、住院号、放血时间、采血量等，并在达到输血指征或手术结束后进行回输，手术室室温贮存的自体血需6 h内回输，4 冷藏箱贮存可延长血液回输时间，可在采血624 h内回输1。自体输血节省了血液资源，显著降低了感染血液传播疾病的风险，ANH已被证明可减少对异体血液的需求，是自体血回输技术的重要组成部分。1.2ANH的病理生理变化 关于 ANH的生理机制，血液稀释可降低血液黏度，增加心排量和心指数，也可改善微循环从而改善氧合，使氧解离曲线右移，提高组织氧摄取率。血液稀释降低血液中血红蛋白浓度，机体携氧能力下降，与此同时一些代偿机制被激活从而维持机体正常氧供。目前认为在红细胞比容大约为30%时机体有最大的携氧容量而后降低，所以30%被普遍认为是最佳血细胞压积，此时的血液黏度低而携氧能力最大。血液稀释的同时也使各个重要脏器的血流分布发生了明显改变。对于ANH的病理生理变化仍需不断探索。1.3ANH的优缺点 大量的基础及临床研究证实ANH 有四个理论上的优势2-4。第一，ANH 的最大益处是在术中失血阶段维持较低但生理上足够的血细胞比容，使用ANH时失血量可能不会改变，但手术失血中有形成分丢失减少，从而使红细胞损失总体减少，因此，ANH的血液保护作用与手术的失血量和采血量密切相关。第二，ANH是唯一能提供自体新鲜全血的方法，与成分输血相比，具有更好的止血功能及更高的血细胞比容。第三，ANH避免了同种异体输血的不良反应和感染血源性疾病的风险。第四，ANH可以降低血液黏度，增加心排量和心指数，改善微循环从而改善氧合，使氧解离曲线右移，提高组织氧摄取率。与术前储存式自体输血相比，ANH操作简单，患者的术前准备时间短和经济成本低，血液成分损伤小，血液资源浪费少。肿瘤及结核患者不适合使用回收式自体储血，但可进行ANH，同时回收式自体输血常存在吸入污染物、外用盐水等导致弃用，造成浪费。总之，ANH可有效缓解临床血液供需的矛盾。然而，ANH的功效也一直存在争议。首先，有不少学者认为，ANH节约血液的量很有限，短暂改善微循环对于患者意义较小。一项大型Meta分析研究表明，ANH可有效减少同种异体输血，但存在显著异质性和发表偏倚5。其次，在实施ANH后，患者的血红蛋白已明显下降，此时可允许的手术出血量明显减少，约半量的出血就能使血红蛋白降到输血的低限值，需要输血；且ANH还存在操作中血液被污染和贮存的自体血凝固的风险6。此外，ANH易引起容量超负荷，在放血或手术出血的过程中，已输入大量晶体液或胶体液维持容量平衡，如果再输入大量储存的自体血，可能会导致容量的超负荷，甚至引起肺水肿、心力衰竭等严重并发症7，而采取限制性的补液策略又可能会影响组织灌注及血液稀释的作用。2 ANH的实施要点和容量的管理 2.1采血量 在临床工作中，常根据红细胞比容（Hematocrit，HCT）决定收集自体血容量，按稀释程度可分为三类：轻度（HCT30%）、中度（20%HCT30%）、重度（HCT20%）。对于ANH最佳收集全血体积目前无明确标准，临床上常根据稀释的目标血细胞比容或自身总血容量确定，如Gross公式，其中按男性 70 mL kg-1和女性 65 mL kg-1预计有效血容量（Effective blood volume，EBV），HCT1为初始血细胞比容，目标血细胞比容为HCT2，采血量公式如下：采血量=EBV（HCT1-HCT2）/（HCT1+HCT2）/2；而在2019年的自体输血临床路径管理专家共识中提出一般采血量为：按总血容量的10%15%，特殊情况或身体较好的患者最多可达血容量的 20%30%1。采血量为 58 mL kg-1的较小容量的 ANH仅可降低术中的异体输血量，但对于术后红细胞的输注量及围手术期的总输血量无差异8。而大容量（900 mL）的等体积ANH结合体外循环技术限制 3032023 年赣 南 医 学 院 学 报投稿网址：http：/血液稀释与减少输注红细胞和非红细胞相关，而未增加不良事件9。GOLDBERG J等 10 对在26家医院接受心脏手术的13 534例患者，记录ANH的体积（无ANH，400 mL，400799 mL，800 mL）发现，ANH与心脏手术中减少的围手术期红细胞输血之间存在显著关联，大容量ANH的输血减少最为显著。2.2不同种类稀释液体的选择 在血液稀释中需保证患者的安全，及时、适量输入不同的液体补充血容量是维持循环系统稳定的关键，常规血液替代可用胶体液或晶体液进行等容量的血液稀释。晶体液行ANH对凝血功能影响小，成本低，但补充与胶体液在血管内相同的容量效果需要34倍的晶体液，而大量晶体液输注可引起胶体渗透压下降，甚至导致组织水肿不利于伤口恢复。在一项针对胰十二指肠切除术患者的随机试验中，ANH并未减少同种异体输血，并导致更多的胰腺吻合口并发症，这可能是ANH血液等容替换，增加了输液量，加重了肠道、胆道、胰管、吻合口的水肿，导致术后并发症增加11。所以ANH不一定适用于所有手术，有的手术不推荐使用ANH。孟祥雪等12研究表明，ANH有利于脊柱手术患者凝血功能的恢复。SMITH B B等13在需要体外循环的心脏手术患者中以3 1的晶体溶液行 ANH，发现 ANH 可显著改善部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和血红蛋白值，然而真正的临床意义值得进一步探索。另外，ANH不仅使血细胞比容和血红蛋白水平下降，血小板计数和凝血因子浓度也下降，因此应考虑血液稀释及自体血回输后对患者凝血功能的影响。使用胶体液行ANH的扩容效果优于晶体液，由于不同胶体具有不同的理化性质，使胶体的种类和容量也成为影响ANH血液保护效果和安全性的一个要点。临床常用的羟乙基淀粉因肾损害、过敏反应及凝血功能障碍等不良反应，目前已不被重症医学领域推荐，但在临床麻醉的ANH中被广泛用于