肩峰下滑囊在肩袖损伤中的作用研究进展_单帅.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4肩袖损伤（rotator cuff injury，RCI）是肩关节常见疾病，发病率占肩关节疾病的 5%40%，30%70%的肩关节僵硬、疼痛、功能受限均与其密切相关1。临床上中老年人为肩袖损伤的高发群体，6080 岁人群发病率高达 20%54%2。肩袖损伤引起的肩部疼痛和功能受限如不尽早治疗，将严重影响患者的日常工作和生活质量3。有研究表明4，肩峰下滑囊（subacromial bursa，SAB）是肩袖损伤患者疼痛的主要来源。肩袖的长期运动伴随着滑囊组织的持久性摩擦，使得该组织成为炎症的好发部位，影响着肩袖肌腱群的功能活动，并对肩袖组织的后期修复愈合产生某种程度的抑制。本文就近年国内外关于 SAB 在肩袖损伤中的作用作一综述。1SAB 与肩袖肌群1.1SAB 与肩袖肌群的解剖结构SAB 是人体最大的滑囊之一，因其外缘与三角肌下滑囊连成一体相互交通，故又称三角肌下滑囊5。SAB 由疏松结缔组织的囊壁组成，介于三角肌内侧面与喙肩弓及肩肱关节外侧面之间，上连肩峰、喙肩韧带及三角肌，下接肩袖肌腱群，在维持局部结构稳定的同时，又为肩关节提供了一个滑动机制6，保证着肩部关节的灵活性及活动度。滑囊内有少量滑液，在肩关节做外展、内旋等动作时起润滑作用，滑囊将肱骨大结节与肩峰突、三角肌隔开，以减少肩峰、肩袖及三角肌之间的摩擦。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉及其各自的肌腱构成的腱性组织，因肌腱纤维和纤维关节囊像袖套一样附着并包绕着肱骨头，维持着肱骨的旋转性能，又被称为“旋转袖”7。肩袖上方是喙肩弓，由肩峰、肩锁关节和喙肩韧带构成，两者之间即为 SAB。冈上肌起于肩胛骨岗上窝止于肱骨大结节上部，作用于上臂外展；冈下肌起于肩胛骨岗下窝止于肱骨大结节中部，小圆肌起于肩胛骨外侧缘背面止于肱骨大结节下部，两者共同作用于上臂的旋外和后伸；肩胛下肌起于肩胛下窝止于肱骨小结节，作用于上臂的内收和旋内；前三者位于肩胛骨后方，肩胛下肌位于肩胛骨前方，四组肌群的腱性纤维相互交织而成袖套状结构，在支持肩关节运动的同时发挥着稳定肩肱关节的作用8。1.2SAB 与肩袖肌群的功能关系肩袖作为肩关节组成中的一组腱性组织，保证上肢功能的正常生理活动，也最易在人体做外展、内收、旋转等动作时因关节内部结构的不间断摩擦而受到牵拉损伤。上肢做外展、内旋等运动时，SAB 中的滑液随着肩关节的活动对冈上肌腱、三角肌与喙肩韧带起到缓冲减压的作用，在动态中维持肩袖肌群的稳定9。肩袖肌腱组织则是将肱骨头拉向关节盂方向，使之在运动中勿脱离盂窝所在范围，以免造成滑囊的脱位。此外，SAB 中丰富的神经分支形成了密集的神经网或神经丛10，大量的神经末梢作为感受器可以感知不同程度的伤害性疼痛刺激，这种感应在机体受到刺激时，可以有效地激发自身保护系统，避免过度或异常的运功等造成肩袖的功能性损害，以自反和动态协调肩袖肌群的随意运动，对肩袖的肌腱组织起到一定的保护作用。2SAB 病变与 RCI肩袖损伤主要临床表现为肩关节疼痛、僵硬、上肢无力、活动受限11。目前关于 RCI 患者疼痛原因的研肩峰下滑囊在肩袖损伤中的作用研究进展单帅1姚小强2，3郑先丽2，3李鼎鹏4马肖慧11.甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省皇甫谧针灸医院，甘肃 兰州 730000；4.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000【摘要】肩袖损伤以肩周疼痛、关节功能障碍为主要表现，严重影响患者的生活质量。介于肩峰与肩袖肌腱之间的肩峰下滑囊被认为是肩袖损伤的主要疼痛来源，其在肩袖损伤的发展过程中起重要作用。本文通过介绍肩峰下滑囊与肩袖肌群的解剖概念及功能关系，梳理肩峰下滑囊病变与肩袖损伤的关系，并从力学因素、炎性改变、修复愈合角度阐述肩袖损伤中肩峰下滑囊的病理生理改变，为今后的相关研究、临床治疗提供参考依据。【关键词】肩峰下滑囊；肩袖损伤；肩袖中图分类号：R446.1文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0304-03基金项目：兰州市科技计划项目（编号：2022-ZD-88）第一作者：单帅，男，硕士在读，针灸治疗疼痛性疾病研究方向通信作者：姚小强，男，主任医师，从事针灸治疗疼痛性疾病临床研究工作。E-mail：304DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.002甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4究主要集中在神经性和炎性疼痛两个方向12。研究显示 SAB 病变是导致RCI 疼痛的重要因素13，滑囊组织受损使囊内的滑液不能正常排出，冈上肌筋膜与冈下肌筋膜、小圆肌筋膜、肩胛下肌筋膜得不到润滑，使肩部肌肉欠缺灵活，出现不适感。目前国内外对于 RCI患者 SAB 所发挥的作用还未有明确的结论，有学者14认为 SAB 经过不断地磨损，导致滑囊组织发生血肿、增厚、黏连、钙化，该种炎症反应扩展到冈上肌等肌腱组织诱发了肩袖的撕裂，有实验也证实 SAB 的原发性炎症病变可引起相邻肌腱组织的继发改变15；还有研究认为是肩袖组织损伤后波及 SAB 造成滑囊组织的炎性反应，此时 SAB 的变化是一种反应性改变而不是炎症。2.1力学因素肩袖作为肩关节生理活动中的动态稳定器，能够调节肩关节的过度运动16，主要通过两组力偶平衡来实现17：控制上臂外展与内收的冈上肌、小圆肌和三角肌，形成矢状力偶；控制上臂旋内与旋外的冈下肌和肩胛下肌，形成冠状力偶。两组力偶共同作用，在滑囊滑液的润滑作用下维持肩袖肌群肌力的平衡。肩袖肌群中以冈上肌最关键，也最易受损18，当肩峰受到外力撞击时，滑囊受力错位甚至撕裂，不能正常发挥缓冲减压的作用，力偶平衡被打破，导致肩袖肌腱组织损伤、肌力失衡，因而造成肩部的功能活动障碍。2.2炎性改变炎症是机体对来自体内外致炎因素引起的病变所产生的应答效应19。有研究发现，RCI 引起肩关节疼痛的发生、发展与 SAB 内炎性因子 IL-1、IL-1、IL-6 和 TNF-等的高表达有关20-23。LhoYM 等24通过对冻结患者肩峰下黏液囊的试验研究，发现 IL-1在 SAB 中高度表达。表明 IL-1 在 RCI 肩痛中起重要作用25。TNF-是炎症反应的起始因子，由单核-巨噬细胞组织产生及分泌，可刺激机体合成大量的促炎因子26。郑荣宗等27对 RCI 大鼠进行造模取样分析，结果显示此类大鼠 SAB 中 IL-1、IL-6 和 TNF-因子的表达水平显著升高，可能是引起肩关节疼痛受限的因素之一。SDF-1、IL-1 和 IL-6 炎症因子在肩峰下滑囊炎与肩袖疾病患者的 SAB 组织中均有表达28。王亮等29发现肩痛 VAS 评分与 SAB 组织中 IL-1 和TNF-的含量呈正相关，含量越高肩痛越明显。此外，血管内皮生长因子（VEGF）是一种可以在缺氧的炎性环境中增殖的细胞生长因子30，吕宏升等31发现肩袖撕裂患者 SAB 中有炎性反应的存在，并且VEGF 在这类患者中的表达显著高于健康人群，得出VEGF 在RCI 患者 SAB 中的增加与炎性环境密切相关，这种改变可能系 RCI 引起的继发反应，与损伤的发展演变有关。2.3修复愈合任何组织的修复愈合不外乎是细胞的再生和血管的形成。间充质干细胞是一种能分化为骨骼、软骨、肌腱等多种组织的多能干细胞，其对肌腱组织的修复和愈合已经在动物模型中有了明确的体现，De Bari C 等32对滑囊组织中存在的间充质干细胞进行了成功分离和论证。宋娜33对手术中废弃的 SAB组织进行细胞提取、分离、培养及分化，得到了具有成肌腱组织潜能的间充质干细胞，并将附带有该种细胞的支架移植到小鼠体内，首次证明了 SAB组织来源的细胞在体内具有成肌腱样组织的潜能，表明人类的SAB 间充质干细胞对 RCI 患者肌腱组织的修复存在巨大潜能。VEGF 是一种促进血管内皮细胞增殖、新生血管形成等作用的细胞生长因子，其在组织中含量的多少与新生血管的数量密切相关，对组织的修复愈合起着重要作用30，吕宏升等31对手术修复的肩袖撕裂患者的滑囊进行取样，结果显示与正常者相比，肩袖撕裂患者 SAB 中 VEGF 的表达明显过高，说明 SAB 中的VEGF 能促进 RCI 患者局部组织的自我修复。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）是一种在推动内皮细胞迁移的同时促进平滑肌细胞增殖和新血管形成的细胞生长因子，对内皮细胞的修复与肌腱组织的愈合起着重要作用，王晓滨等34对 50 只雄性 SD 大鼠进行造模，观察 bFGF 在大鼠 RCI 修复中的表达，得出 bFGF 的分泌主要来源于 SAB，说明 SAB 是肩袖自我修复的基础。转化生长因子-（TGF-）是可以调节细胞分化、生长、凋亡的一种多功能蛋白质，常存在于组织细胞分化活跃的酸性环境，对创伤的愈合修复发挥重要作用。Pandit A 等35发现 TGF-在细胞中的大量分泌促进了伤口的愈合，也在肩袖撕裂患者的 SAB 组织中发现了 TGF-的高度表达，表明滑囊组织细胞中生长因子的存在对肩袖腱性组织的修复有着至关重要的作用36。此外，一些学者发现肩袖撕裂患者断裂区的血管化结缔组织和断裂肌腱中的增殖细胞更多地反映了修复的特征，这些纤维血管组织的主要来源是 SAB 壁，表明 SAB 在肩袖肌腱的重新塑建中发挥重要作用37，还有研究人员在观察家兔冈上肌肌腱愈合的过程中发现，促进愈合的细胞主要源自 SAB，提示我们在削减坏死组织时要尽量避免对滑囊组织的损害38。这些发现进一步证明了 SAB 在 RCI 后期修复中的重要性。3总结与展望SAB 与肩袖组织密切相关，肩袖是肩关节的“动态稳定器”，肩袖损伤时，SAB 中相关炎性因子表达升高，均与疼痛密切相关，并且 SAB 组织可分泌多种细胞生305甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4长因子（VEGF、bFGF）和 TGF-促进细胞增殖与血管形成，实现损伤肌腱的修复愈合。已发现的这些力学平衡和炎性因子、细胞因子可作为潜在干预靶点，为今后研究 RCI 不同阶段下 SAB 的改变提供参考，进而对不同发展阶段的肩袖损伤患者提供精准、有效的治疗。参考文献 1赖圳登，赵建宁，包倪荣.肩袖损伤产生疼痛的信号通路研究进展 J.中国骨与关节损伤杂志，2020，35（11）：1230-1232.2Kukkonen J，Joukainen A，Lehtinen J，et al.Treatment of nontraumaticrotator cuff tears：a randomized controlled trial with two years of clinical andimaging follow-up J.J Bone Joint Surg Am，2015，97（21）：1729-1737.3Ichinose T，Shitara H，Tajika T，et al.Factors affecting the onset andprogression of rotator cuff tears in the general population J.Sci Rep，2021，11（1）：1858.4黄淑明，郑荣宗.肩峰下滑囊在肩袖疾病中的作用研究进展 J.中华实验外科杂志，2018，35（2）：382-384.5朱媛，强辉，高燕华，等.经皮超声引导肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断价值 J.中国医学影像学杂志，2020，28（6）：461-464.6汪新华，钱军，翁习生.肩袖损伤的解剖学研究进展 J.中华解剖与临床杂志，2017，22（3）：256-259.7段宝霖，鲍文强，黄佑庆，等.肩关节疼痛神经阻滞疗法中国专家共识（2020 版）（第二部分）J.中华疼痛学杂志，2020，1