腹腔镜引导下双侧子宫骶韧带...镜子宫肌瘤剔除手术中的应用_汪海金.pdf

实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.10065725.2023.09.011基金项目：湖北省教育厅科学研究计划指导性项目（编号：B2022126）通信作者：罗辉宇Email：腹腔镜引导下双侧子宫骶韧带区域神经阻滞在妇科腔镜子宫肌瘤剔除手术中的应用汪海金王克功龚廷刘颖张振罗辉宇湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院麻醉科（湖北襄阳441000）【摘要】目的探讨腹腔镜引导下双侧子宫骶韧带区域神经阻滞对腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术患者术后镇痛及早期康复的影响。方法将择期全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者70例随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组全麻复合双侧子宫骶韧带区域神经阻滞后开始手术，对照组单纯全麻后开始手术。记录术中麻醉药物用量、术后不同时间点的VAS疼痛评分、术后肠道功能恢复时间、下床活动时间、术后24 h的15项恢复质量（quality of recovery，QoR15）评分。记录术后镇痛药物使用总量、镇痛补救率及相关不良反应的发生情况。结果与对照组比较，观察组患者术中瑞芬太尼用量减少（P0.05），术后2 h疼痛评分明显降低（P 0.05），术后24 h的QoR15评分明显升高（P 0.05），术后24 h内镇痛药用量、镇痛补救率、头晕、恶心呕吐发生率明显降低（P 0.05）。结论腹腔镜引导下双侧子宫骶韧带区域神经阻滞可降低腹腔镜子宫肌瘤剔除手术患者围术期阿片类药物的使用量，减轻患者术后疼痛，降低术后相关并发症，提高患者的恢复质量。【关键词】子宫骶韧带区域神经阻滞；腹腔镜子宫肌瘤剔除术；术后镇痛；早期康复【中图分类号】R614Application of laparoscopic guided regional nerve block of bilateral uterosacral ligaments in gynecologicalendoscopic myomectomyWANG Haijin，WANG Kegong，GONG Ting，LIU Ying，ZHANG Zhen，LUO Huiyu.Department of Anesthesiology，Xiangyang No.1 People s Hospital，Hubei University of Medicine，Xiangyang441000，ChinaCorresponding author：LUO HuiyuEmail：【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic guided regional nerve block of bilateraluterosacral ligaments on postoperative analgesia and early rehabilitation of patients undergoing laparoscopic myomectomy.Methods70 patients scheduled for elective laparoscopic myomectomy under general anesthesia wererandomly divided into two groups with 35 patients in each group.The observation group performed after general anesthesia combined with nerve block in bilateral uterosacral ligament region，andthe control group performed aftergeneral anesthesia.The amount of anesthetic used during the operation，the VAS pain score at different time pointsafter the operation，the recovery time of intestinal function after the operation，the time of immobility，and the 15quality of recovery（QoR15）scores 24 hours after the operation were recorded.The total amount of analgesicsused，the recovery rate of analgesia and the occurrence of related adverse reactions were recorded.ResultsCompared with control group，the intraoperative consumption of remifentanil was significantly reduced（P 0.05），andthe VAS pain score of 2 hours after operation in the observation group was lower（P 0.05）.The QoR15 score at24 hours after the operation were significantly increased（P 0.05），and the analgesic dosage，analgesic salvagerate，and the incidence of nausea and vomiting were significantly reduced in the observation group within 24 hoursafter surgery（P 0.05），具有可比性。1.2麻醉方法患者麻醉前常规禁食禁饮，入室后开放外周静脉，监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），用 NWP002 型脑电传感器麻醉深度监测仪（合肥诺和电子科技有限公司）监测麻醉深度。麻醉诱导：采用瑞马唑仑 0.2 0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼 0.5 g/kg，待达到麻醉深度后行气管插管术。连接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数维持 PETCO235 45mmHg。所有患者在麻醉诱导后由同一位资深麻醉科医师负责术中管理及指导妇科医生行双侧子宫骶韧带区域药物注射。操作方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾，手术开始建立气腹后，在麻醉医生指导下，由妇科手术医生配合采用腔镜钳抬起子宫，确认双侧子宫骶韧带位置，采用腹腔镜注射针进行双侧子宫骶韧带区域药物注射，其中观察组患者在双侧子宫骶韧带区域分别注射0.75%罗哌卡因（批号：03B05101，宜昌人福，中国）5 mL，而对照组患者分别注射生理盐水5 mL，见图1-2。图1左侧子宫骶韧带区域神经阻滞图像Fig.1Ultrasound image of regional nerve block of leftbilateral uterosacral ligaments图2右侧子宫骶韧带区域神经阻滞图像Fig.2Ultrasound image of regional nerve block of rightbilateral uterosacral ligaments麻醉维持：子宫骶韧带区域阻滞完成后5 min后开始手术，术中采用全凭静脉维持麻醉深度，输注瑞马唑仑 0.5 1.5 mg/（kgh）、瑞芬太尼 6 18g/（kgh），术中调整瑞马唑仑和瑞芬太尼的用量维持HR、BP波动范围在基础值20%以内，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg 维持肌松，BIS值维持在40 60。手术结束后停止静脉输注瑞马唑仑和瑞芬太尼注射液，静脉给予氟马西尼 0.5 mg及昂丹司琼4 mg。待患者意识恢复，自主呼吸满意，血流动力学稳定，拔除气管导管。术毕：所有患者给予患者自控静脉镇痛泵（PCIA）：枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业国1128实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9药准字 H20054172）100 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，PCA剂量2 mL/次，锁定时间15 min，无背景注射剂量，镇痛持续术后2 d，维持VAS评分4分，若VAS评分 4分，给予肌肉注射盐酸曲马多注射液100 mg补救镇痛。由另外一位麻醉医师（对其分组设盲）完成术后镇痛效果评价、处理和随访。1.3观察指标记录患者术中瑞马唑仑及瑞芬太尼用量、术后2、6、12、24 h的VAS疼痛评分、术后肠道功能恢复时间、下床活动时间、术后24 h的15项恢复质量（quality of recovery，QoR15）评分。记录子宫骶韧带阻滞有关的不良反应（穿刺部位血肿、局麻药中毒）、术后患者镇痛药物使用情况（单位时间镇痛药物用量、镇痛补救率）及恶心呕吐的发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以（xs）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用2检验。以P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者术中瑞马唑仑和瑞芬太尼用量比较与对照组比较，观察组术中瑞芬太尼用量明显减少（P 0.05），见表1。2.2两组患者术后不同时间点 VAS 疼痛评分的比较与对照组比较，观察组患者术后2 h的VAS疼痛评分明显降低（P 0.05），见表 2。2.3两组患者术后24 h内镇痛药用量、镇痛补救率、恶心呕吐发生率比较与对照组比较，观察组患者术后24 h内镇痛药用量、镇痛补救率、恶心呕吐发生率明显降低（P 0.05），见表3。2.4两组患者术后肠道功能恢复时间、下床活动时间、术后24 h QoR15评分的比较与对照组比较，观察组术后24 h的QoR15评分明显升高（P 0.05），见表 4。两组患者均未见穿刺部位血肿、局麻药中毒等神经阻滞相关的不良反应发生。3讨论加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）是现代医学模式转变出现的新的治疗理念，旨在通过一系列循证依据支持的改良措施，从而达到减轻创伤应激加速患者康复1011。围术期充分的镇痛，是ERAS理念的关键组成部分，也是临床必不可少的治疗手段5。区域神经阻滞不仅可显著改善术后疼痛，减少阿片类药物用量，同时可以促进患者术后早期康复，因此目前在临床手术 的 麻 醉 选 择 上 更 提 倡 全 麻 联 合 神 经 阻滞56，10，12。组别对照组观察组t值P值例数3535瑞马唑仑（mg）137.9 16.81135.7 18.231.300.58瑞芬太尼（g）1 034.6 98.53956.4 102.645.210.03表1两组患者术中瑞马唑仑和瑞芬太尼用量的比较Tab.1Comparison of intraoperative dosage of remimazolamand reminfentanyil between the two groupsxs表2两组患者术后不同时间点VAS疼痛评分的比较Tab.2Comparison ofVAS scores at different time points afterpostoperative between two groupsxs，分组别对照组观察组t值P值例数35352 h3.5 0.402.6 0.715.33 0.016 h4.0 0.533.8 0.850.190.8712 h3.9 0.543.7 0.721.130.5624 h2.