基于厥阴病理论应用麻黄升麻汤治疗晚期肺癌经验_谢利.pdf

名医经验基于厥阴病理论应用麻黄升麻汤治疗晚期肺癌经验*谢利1，谢刚1，常文明1，余德海1，李官江2，韩林2，罗先3，苏兰1，李东海1，何明芝1(1四川省第二中医医院，四川成都610000;2成都市中西医结合医院，四川成都610000;3成都市第七人民医院，四川成都610000)*基金项目:第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函 2022 1 号);四川省干部保健科研项目(川干研20231002)。摘要恶性肿瘤体阴而用阳，晚期恶性肿瘤往往具有虚实错杂、寒热错杂的病性特点。从阴阳消长、六经气化的角度来看，癌毒深陷厥阴，导致阳气郁闭，阴阳气不相顺接，可以遵循伤寒论 从厥阴病论治。而晚期肺癌阳气郁闭、肺热脾寒的病性与麻黄升麻汤主治病机相符，因此可以采用麻黄升麻汤加减治疗，以起到发越郁阳、清肺温脾、内透厥阴之功。关键词伤寒论;厥阴病;麻黄升麻汤;晚期肺癌中图分类号 249文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0054-03原发性肺癌的死亡率在全球排列第一。研究显示，肺癌患者初诊时约 57%已经发生远处转移1，难以从早期手术中获益。尽管西医采用了放疗、化疗、生物靶向、免疫检查点抑制剂、抗血管生成等综合治疗手段，生存时间有所延长，但现代医学治疗肺癌的主要手段，都以杀灭癌细胞为目标，常因细胞毒性反应，缓解期短，导致生存质量差。中医通过扶正祛邪为主的方法治疗肺癌，能够改善患者生存质量，延长生存时间，但是仍然未能显著改善生存现状。为了突破中医药治疗晚期肺癌的瓶颈，越来越多的医家回归经典。伤寒论 六经辨证以阴阳消长、六经气化为基础，体现了诸多慢性病、老年病包括肿瘤疾病由浅入深、由实转虚、由阳转阴的发生发展规律。笔者结合临床实践，深悟晚期肿瘤的病因病机与厥阴病相符，而晚期肺癌与厥阴病难治症方药麻黄升麻汤主治病机相符、方证相应，现分析总结如下。1晚期恶性肿瘤的病因病机与厥阴病相符阳化气阴成形，癌症既有形成占位、沉伏缠绵属阴的一面，又有不断生长、流窜全身属阳的一面，单独从阴、从阳均无法解释癌症的特性，故有医家提出“肿瘤体阴而用阳”2。同时，癌毒之阴不断耗伤人体真阳，癌毒之阳不断耗竭人体真阴，晚期癌症往往呈现局部阴极而阳盛、全身阳衰而阴竭的现象。从临床来看，晚期癌症的表现难以用单一的寒、热、虚、实等病机概括，往往处于寒热胶结、虚实错杂的复杂病理状态，有医家认为，可以归属于伤寒论 六经病中的厥阴病3。医宗金鉴 云:“厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆。”正与晚期癌症之基本病机相符。素问至真要大论:“厥阴者，两阴交尽也。”可见厥阴乃“阴尽阳出、阴中含阳”，其实质为阴与阳相顺接。阴阳顺接，则阳降而交阴，阴升而交阳，阴阳调和，肺得以宣发肃降，脾胃能升清降浊，心肾水火相济，肝木条达。如阴阳不能顺接，人体气机升降出入失常，肺失宣降，心肾水火不济，脾气不升，胃气不降，肝失条达，久之则导致浊毒、气滞、痰凝、血瘀胶结，渐成有形之癌瘤。阴阳气不相顺接导致阴阳格拒，阴阳各趋其极，故晚期肿瘤患者临床可见从阴化寒、从阳化热之阴阳错杂、寒热混淆的复杂病证4。现代医学研究显示，恶性肿瘤是机体在多种致癌因素的作用下，局部组织的细胞发生癌变，其分子机制包括癌基因激活、抑癌基因突变、微卫星不稳定、修复相关基因功能丧失等5。其病变位于细胞内，处于人体最核心的位置，从中医来讲，属于六经的阴分之里，符合厥阴病两阴交尽的六经定位。从脏腑经络系统看，厥阴包括手厥阴心包经、足厥阴肝经，而癌症主要与足厥阴肝经相关。灵枢经脉 云:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后与督脉会于巅。其支者上注45国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.006肺。”可见足厥阴肝经交手太阴肺经而通三阴经，交阳明而通三阳经，交督脉而通奇经八脉，其循行经络的变化均可直接或间接地反映各脏腑的病变6。因此，有医家认为晚期癌症病位在厥阴，其病机关键在于阴阳气不相顺接，其证属阴阳、寒热错杂。其治疗大法应寒温并用，补泻兼施，通调阴阳7。2晚期肺癌的临床表现与麻黄升麻汤方证相应晚期肺癌患者常有咳嗽、咯痰、痰中带血甚至咯脓血、胸闷或痛、呼吸困难、消瘦乏力、纳差便溏、手足不温或厥逆、脉沉、迟、弱等症，既有痰热蕴肺、又有脾阳虚衰，呈现肺热脾寒、虚实错杂的复杂病性，这与晚期肺癌阳气郁闭、上热下寒有关。从六经辨证的角度来看，晚期肺癌的复杂临床表现与癌毒深陷厥阴，两阴交尽而阳气为癌毒郁闭不能循经来复、阴阳气不相顺接从而出现寒热错杂的病机相符。但从脏腑经络来看，肺癌的病位在胸肺，这与厥阴肝经循行胸中，受癌毒实邪阻遏有关，因而表现为肺热脾寒。笔者结合临床实践，认为晚期肺癌并不符合厥阴病主方乌梅丸所主的虚实错杂、胃热脾寒的证型，而与麻黄黄升麻汤证相符。伤寒论厥阴病脉证并治 曰:“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”伤寒论浅注辨厥阴病脉证篇 言:“正虚邪实，阴盛阳衰，寒多热胜，表里舛错，治寒则遗其热，治热必害于寒，补虚必助其实，泻实必益其虚，诚为难治，仲景不得已，立麻黄升麻汤主之。”8 晚期肺癌尤其是中央型肺癌，常由于肿瘤侵犯或者转移的淋巴结压迫喉返神经，出现声音嘶哑，也常由于肿瘤阻塞肺叶或肺段支气管造成阻塞性肺炎，或者肿瘤侵蚀支气管壁出现咯血甚至咯脓血，这与麻黄升麻汤在病位、病证是相符的。麻黄升麻汤出自厥阴病篇，是疾病发展到后期阶段的一种必然，和晚期肺癌的症状相符合。它所主方证是伤寒众多难治病之一，也和晚期肺癌治疗困难预后极差的现状相符。从麻黄升麻汤的配伍来看，本方实为厥阴内透法最深的一个处方。金匮要略 开篇就提出治肝的原则，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，接着又进一步详示强脾土以治肝虚的方法。方中茯苓、白术、甘草健脾土，干姜温脾土，共奏健脾和中之功。石膏、黄芩、知母清肺热，天冬、玉竹润肺燥。五药相伍，共奏抑肺金之功，使金不克木，则肝气自盛。当归、白芍养肝血、滋肝阴。桂枝升发肝气、顺接少阳，麻黄、升麻启少阳之气直达肌表，同时升发药与抑肺金之药相伍，一升一降，使厥阴先阖而后升。诸药合用，通过养脾土、清肺金以治肝;再阖厥阴肝血，升厥阴肝气，使邪气顺接少阳枢转至太阳之机而出表9。该方蕴含了顺接阴阳以促使阳气升发的厥阴病机转向，为晚期肺癌等厥阴难治症开辟了新的方法。3典型案例匡某，男，73 岁，2022 年 6 月 3 日初诊。主诉:反复咳嗽半年，发热 1 月，咯痰带血半月。半年前患者无明显诱因出现反复咳嗽，未引起重视，1 月前发热，体温波动在 37 39 度之间。初以感冒自行服药，无效，后至本市某三甲医院，胸部 CT 示:右肺门占位，右肺上叶阻塞性肺炎。支气管镜病检示:右肺上叶鳞癌。采用左氧氟沙星、头孢哌酮、美罗培兰等抗感染，泰诺退热，仍反复发热、咯痰带血。刻诊:体型消瘦、发热，体温 385，口渴不欲饮，咳嗽，痰黏带血，声音略嘶哑，手足凉，乏力，纳差，大便稀溏，每日约 56 次，舌淡暗、苔白厚腻，脉沉迟无力。西医诊断:右肺鳞癌，右肺部感染。中医诊断为肺积，辨为厥阴寒热痰实证。治宜清热温脾、顺接阴阳、祛痰散结，方选麻黄升麻汤加减。处方:麻黄10 g，升麻 10 g，桂枝 3 g，白芍 3 g，黄芩10 g，石膏10 g，知母10 g，茯苓20 g，白术15 g，甘草10 g，干姜5 g，当归 10 g，玉竹 10 g，天冬 10 g，柴胡 10 g，瓜蒌15 g，薤白 10 g，法半夏 10 g。4 剂，2 日1 剂，水煎取汁 400 mL，早晚分服。药尽二诊:4 剂后，患者遍身汗出，体温降至正常，痰中带血减少，精神转佳，仍乏力，口渴稍有好转，咳嗽减少，便溏减轻，每天 2 3 次，纳眠可，小便量多，舌淡红、苔稍白腻，脉稍有力。前方基础上加白茅根、仙鹤草各 10 g，5 剂，煎服法同上。三诊:患者无发热，咳嗽减轻、咯痰减少，未再咯血，手足转温，大便每日2 次，纳眠可，脉象较前有力。处方:前方去白茅根、仙鹤草，加杏仁 10 g、太子参 30 g，5 剂，煎服法同上。后咳嗽、咯痰明显减轻，不发热、手足温，二便调，脉象较前有力。继以宣肺化痰、温中健脾之剂善其后。按语:本案患者初诊时见发热、咯痰带血、声嘶、口渴，初易辨为阳明肺胃热盛或阴虚燥热证，然患者肢冷、泄利、脉沉迟无力，实乃厥阴病肺热脾寒，虚实错杂证。若投以清热解毒之品，则会重伤脾阳，令正虚加剧，无力祛邪，故从厥阴病投入麻黄升麻汤以培脾土、养肝血、泄燥热、升肝气，使邪气顺接少阳枢转至太阳之机而出表，同时，加入瓜蒌薤白半夏汤以助祛除胸肺有形痰实。4 剂后，患者汗出热退，考虑患者三阴病已缓，疾病往阳经发展，此时痰中仍带血，故加白茅根、仙鹤草。三诊血止后继续清宣肺热、健55基于厥阴病理论麻黄升麻汤治疗晚期肺癌经验谢利谢刚常文明等脾温中，调和阴阳而使病情好转。综上，恶性肿瘤体阴而用阳，晚期恶性肿瘤往往具有虚实、寒热错杂的病性特点，从六经气化的角度来看，与癌毒深陷厥阴，导致阳气郁闭，阴阳气不相顺接有关，因此可以遵循伤寒论 六经辨证的原则从厥阴病论治。晚期肺癌阳气郁闭、肺热脾寒的病性与麻黄升麻汤主治病机相符，其主要临床表现与麻黄升麻汤方证相应，因此可以采用麻黄升麻汤加减，发越郁阳、清肺温脾、厥阴内透。参考文献:1 石远凯，孙燕，于金明，等中国晚期原发性肺癌诊治专家共识 J 中国肺癌杂志，2016，19(1):1-15 2 崔雁飞，刘展华恶性肿瘤“阴阳”属性探析 J 江苏中医药，2013，45(7):6-7 3 杨海燕，王萍试论厥阴风动挟痰瘀毒流窜是肿瘤转移的相关病机 J 中医临床研究，2014，6(6):52-53 4 祁烁，陈信义，董青，等中医肿瘤病机再思考 J 中医学报，2018，33(3):345-349 5 郝希山，魏于全肿瘤学 M 北京:人民卫生出版社，2010:5 6 王赛，徐鑫，张孟哲，等蒋士卿教授从六经之厥阴辨治大肠癌经验 J 中医学报，2016，31(4):467-469 7 李忠，白桦从厥阴辨治恶性肿瘤的临证思考 J 南京中医药大学学报，2007，23(6):353-354 8 范旦，周祖兵，陈菊从六经气化与气机升降论麻黄升麻汤之理法方药 J 亚太传统医药，2018，14(3):49-50 9 李燕，程怀蛟基于“厥阴主阖”理论探讨麻黄升麻汤及验案举隅 J 中国民间疗法，2022，30(9):44-48收稿日期:2022-11-26匡继林治疗早发性卵巢功能不全经验李璐1，2，匡继林2，王怡璇1，2，李盛男1，2，朱双全2(1湖南中医药大学，湖南长沙410000;2湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005)在读硕士研究生。通信(讯)作者:匡继林，博士，主任医师，教授，硕博研究生导师。主要研究方向:中医药防治不孕不育。Email:kuangjlabc outlookcom。摘要匡继林教授认为早发性卵巢功能不全主要病因病机在于肾虚血瘀、肝郁脾虚，其中肾虚是本病的基础病因，瘀血内生既是早发性卵巢功能不全发病的重要原因又是重要病理产物，运用益母胜金丹加菟丝子、淫羊藿为基础治疗肾虚血瘀型早发性卵巢功能不全，效果显著。关键词早发性卵巢功能不全;益母胜金丹;匡继林;名医经验中图分类号 249文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0056-03早发性卵巢功能不全(premature ovarian insuffi-ciency，POI)是指女性在 40 岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH25 U/L)、雌激素水平波动性下降1。既往一直将卵巢早衰定义为 40 岁以前丧失卵巢功能的女性，但随着病因研究的深入，发现卵巢功能衰竭是一种临床表现多样、病因复杂且进行性发展的