2022年医学专题—新生儿脑损伤与神经发育评估及早期干预-061106福州.ppt

新生儿脑损伤及神经发育随访 与早期(zoq)干预,复旦大学(f dn d xu)儿科医院 邵肖梅,第一页，共一百零一页。,新生儿脑损伤的病因及防治进展(jnzhn)脑损伤新生儿神经发育评估的方法脑损伤新生儿早期干预的原理和内容,新生儿脑损伤及神经发育随访和早期(zoq)干预,第二页，共一百零一页。,新生儿脑损伤的病因(bngyn)及防治进展,第三页，共一百零一页。,新生儿脑损伤的常见病因,足月儿缺氧(qu yn)缺血性脑病（HIE）早产儿的出血性和缺血性脑损伤围产期感染和脑损伤低血糖与脑损伤胆红素的神经毒性胎儿和新生儿脑梗塞,第四页，共一百零一页。,新生儿HIE诊治(zhnzh)进展,第五页，共一百零一页。,新生儿窒息时病理(bngl)生理变化,血液动力学变化(binhu)细胞分子生物学变化,第六页，共一百零一页。,缺氧时血液(xuy)动力学变化,不完全(wnqun)窒息,第一次血液(xuy)重新分布,外周脏器血管收缩,脑血管扩张 出血,缺氧持续,脑血流,第二次血液重新分布,前脑循环血管收缩（大脑半球）,后脑循环血管扩张（丘脑、脑干、小脑）,第七页，共一百零一页。,不完全性窒息(zhx)矢状旁区损伤,第八页，共一百零一页。,完全性窒息(zhx)的影像学特点,第九页，共一百零一页。,缺氧(qu yn)缺血时血液动力学变化,窒息早期(zoq)的“髙灌注”窒息晚期的“低灌注”窒息后的第二次“髙灌注”,第十页，共一百零一页。,缺氧(qu yn)缺血性脑损伤生化机制的4个阶段,脑能量(nngling)衰竭和细胞膜去极化兴奋性神经递质释放增加和神经毒性细胞内钙超载和再灌注损伤不可逆的细胞死亡坏死与凋亡,第十一页，共一百零一页。,原发和继发性脑损伤,延迟(ynch)性神经元损伤,细胞(xbo)死亡,时间(shjin),原发神经元死亡,第十二页，共一百零一页。,HIBD髙危新生儿的早期(zoq)识别,围产期严重缺氧的病史(bn sh)早期异常的临床表现早期异常的脑功能监测（aEEG）,第十三页，共一百零一页。,足月儿HIE临床(ln chun)诊断标准,有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及 严重(ynzhng)的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5分钟时仍 5分；或者出生时脐动脉血气pH 7.00出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例,第十四页，共一百零一页。,第十五页，共一百零一页。,振幅(zhnf)整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）,第十六页，共一百零一页。,EEG,aEEG,第十七页，共一百零一页。,振幅(zhnf)整合脑电图(aEEG),振幅(zhnf)正常aEEG,振幅(zhnf)轻度异常aEEG,振幅重度异常aEEG,第十八页，共一百零一页。,连续正常(zhngchng)电压(CNV),不连续(linx)正常电压(DNV),连续(linx)低电压(CLV),爆发抑制(BS),平 台(FT),癫痫样活动(EA),第十九页，共一百零一页。,早期诊断(zhndun)100 81.3 85 100预后预测 100 90.9 93.3 100,敏感性 特异性 阳性(yngxng)预测值 阴性预测值,aEEG与HIE早期诊断(zhndun)及预后预测价值,第二十页，共一百零一页。,缺氧缺血性脑损伤的支持(zhch)疗法,维持足够的通气和氧合维持组织最佳(zu ji)的灌流维持适当的血糖水平适量限制入液量和控制脑水肿及时控制惊厥,第二十一页，共一百零一页。,缺氧(qu yn)缺血性脑损伤的防治展望,亚低温疗法寻找阻断缺氧缺血性瀑布(pb)神经保护药物高压氧神经营养因子干细胞移植,第二十二页，共一百零一页。,缺氧缺血性损伤的可能(knng)保护途径,损伤机制(jzh)保护机制(jzh)药物氧自由基 黄嘌呤氧化酶抑制剂 别嘌呤醇 抗氧化剂 VIT-E、SOD、CAT 自由基清除剂 21-氨基类固醇（U-74006F）铁螯合剂 去铁胺Ca+内流 阻滞剂 氟桂嗪、尼莫地平、MgSO4兴奋性氨基酸 抑制释放 氯苯氨丁酸 受体阻滞剂 MgSO4、MK-801、氯胺酮、美沙芬NO NOS抑制剂 L-NANE、L-NMMAPAF 受体拮抗剂 银杏叶制剂,第二十三页，共一百零一页。,缺氧缺血性脑损伤的防治(fngzh)展望,亚低温疗法寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护(boh)药物高压氧神经营养因子干细胞移植,第二十四页，共一百零一页。,亚低温(dwn),定义:人工诱导将体温下降2-6，以达到治疗目的发展历史(lsh)50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息近十年，实验研究，亚低温脑保护成人临床，颅脑外伤、中风新生儿临床，多中心临床试验,第二十五页，共一百零一页。,The old treatments are the best!,Rectal temp:no lower than 27C,第二十六页，共一百零一页。,亚低温(dwn),定义:人工诱导将体温下降2-6，以达到治疗(zhlio)目的发展历史50s，Miller、Westin，治疗新生儿窒息近十年，实验研究，亚低温脑保护成人临床，颅脑外伤、中风新生儿临床，多中心临床试验,第二十七页，共一百零一页。,亚低温临床(ln chun)研究国内外现状,Gunn、Thoresen主持，新西兰、英国、美国、加拿大等25个围产儿中心，选择性头部降温（1999.72002.1；随访18个月）Eicher、Sankaran 主持，美国、加拿大等7个中心，全身(qun shn)降温（1998.12001.12；随访12个月）复旦大学儿科医院主持，13省市16家医院，选择性头部降温（2002，5现在）,第二十八页，共一百零一页。,Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trial Gunn,et al,Lancet 2005,234例，中重度伴aEEG异常HIE足月儿，生后6h之内低温组（n=116,选择性头部低温72h，维持肛温3435），常温组（n=118,肛温36.837.2）218例随访至18m，死亡或严重伤残率：常温组66(73/110)，低温组55(59/108)（P0.1）;经aEEG的严重程度矫正后,P0.05头部低温对极重度的aEEG改变（重度aEEG异常惊厥）的患儿无效n46（24/22)，P0.51，但对于非极重度的aEEG改变的患儿是有益的n172(84/88)，P=0.009两组间临床并发症的发生率无差异结论：尽管(jn gun)头部降温在总的HIE患儿中未能显示保护作用，但是它确实能够改善不太严重的aEEG变化的患儿和存活率和伤残率,第二十九页，共一百零一页。,Cooling Caps:The Olympic Medical cooler,第三十页，共一百零一页。,Whole-Body hypothernia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy Shankaran S，et al.N Engl J Med 2005,208例，中重度HIE,36W,生后6h之内,低温组（n=102,全身低温72h，维持食道温度33.5）,常温组（n=106,肛温36.537）205例随访至1822m，死亡或严重伤残率：常温组62(64/103)，低温组44(45/102)；（P0.01）死亡率：常温组37（38/103），低温组24（24/102）；（p0.08）存活者脑瘫发生率常温组（3019/64），低温组19（15/77）；（p0.20）两组间不良(bling)事件的发生率无差异结论：全身低温降低了中到重度HIE患儿的死亡和伤残的危险,第三十一页，共一百零一页。,选择性头部低温(dwn)治疗HIE临床多中心研究初步结果 中国循证儿科杂志2006，2：99,选择性头部降温(jing wn)：鼻咽温度34 肛温34.5,第三十二页，共一百零一页。,选择性头部低温治疗HIE临床多中心研究初步(chb)结果 中国循证儿科杂志2006，2：99,187例，低温组104例，对照组83例；失访30例，有效病例157例（低温组88例，对照组69例）死亡率：对照组31.9%(22/69),低温组20.5（18/88）（odds ratio：0.54，95 CI 0.261.11，P=0.10）严重伤残率：对照组27.7（13/47），低温组14.3（10/70），（odda ratio：0.43，95 CI 0.171.11，P=0.07）总预后不良发生率：对照组50.7（35/69），低温组31.8%（28/88），(odds ratio：0.45，95 CI 0.230.86，P=0.02)二组之间临床并发症的发生率无差异初步结论：选择性头部低温联合全身轻度低温72小时(xiosh)，可以显著降低HIE新生儿严重伤残率的发生。,第三十三页，共一百零一页。,亚低温的神经(shnjng)保护机制,降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢率降低5-7%降低细胞毒素(d s)的大量聚集抗细胞凋亡,第三十四页，共一百零一页。,亚低温的神经保护(boh)机制,HIBD缺氧时血流动力学变化缺氧缺血时能量代谢衰竭及其所起动的生化(shn hu)级联反应 凋亡与迟发性神经元死亡,亚低温改善HIBD的低灌注 和脑氧合代谢减轻线粒体的结构和 功能损伤(snshng)，促进能 量代谢的恢复减轻或抑制HIBD后 的细胞凋亡,第三十五页，共一百零一页。,早产儿脑损伤发病(f bng)机制及防治,第三十六页，共一百零一页。,早产儿脑损伤内在(nizi)因素,早产儿脑损伤的神经解剖学基础(jch)早产儿脑损伤的神经生理学基础 早产儿脑损伤的细胞分子学基础,第三十七页，共一百零一页。,早产儿脑损伤神经(shnjng)解剖学基础,第三十八页，共一百零一页。,早产儿脑损伤神经(shnjng)生理学基础,第三十九页，共一百零一页。,早产儿脑损伤细胞(xbo)分子学基础,第四十页，共一百零一页。,早产儿脑损伤的诱因(yuyn),缺氧缺血低碳酸血症和机械通气(tng q)相关危险因素产前应用激素和发育中的脑宫内感染和脑损伤双胎妊娠和CP甲状腺功能低下与CP低血糖与脑损伤,第四十一页，共一百零一页。,早产儿脑损伤类型(lixng),脑室周脑室内出血 出血后脑积水 脑室周出血性梗塞(gngs)脑室周白质软化,第四十二页，共一百零一页。,IVH的临床表现,IVH主要(zhyo)见于围产期窒息和需机械通气的呼吸窘迫早产儿50患儿出血开始于生后第1天，25发生于第2天，生后72小时颅脑超声可发现90IVH患儿临床表现有三种类型：急剧恶化型、断续进展型、临床寂静型。,第四十三页，共一百零一页。,IVH的近期(jn q)预后,仅限于GMH或伴少量IVH者预后好，死亡率与无出血早产儿相仿，存活者很少发生进行性脑室扩张。中度(zhn d)出血病例死亡率略为增高，存活者25发生进行性脑室扩张严重出血病例死亡率20左右，存活者半数发生进行性脑室扩张重度IVH伴脑室周出血性梗塞者，死亡率和脑积水发生率分别为50和80,第四十四页，共一百零一页。,IVH的远期(yun q)预后,脑室周出血性梗塞是造成早产儿痉挛性偏瘫主要原因，下肢(xizh)和上肢受累程度相同,第四十五页，共一百零一页。,IVH的远期(yun q)预后,第四十六页，共一百零一页。,IVH的急诊(jzhn)处理,维持脑的灌流