2022年医学专题—第四十三章胆道外科.ppt

1,胆道疾病(jbng),外科(wik),第一页，共一百一十一页。,2,第二页，共一百一十一页。,3,胆道疾病(jbng),第一节 解剖生理胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管肝内部(nib)分左右肝管肝外胆道1)左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,第三页，共一百一十一页。,4,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成(xngchng)胆总管长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,第四页，共一百一十一页。,5,3)胆囊 为囊性器官 位于肝脏(gnzng)胆囊窝内 长812cm，宽 3-5cm 容积40-60ml胆囊分：底、体、颈三部；颈上部呈性 扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞 留于此,第五页，共一百一十一页。,6,4)胆囊管 由胆囊颈延伸(ynshn)而成，长约2-3cm，直径0.3cm胆囊三角 Calot：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,第六页，共一百一十一页。,7,乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激(cj)肠蠕动 中和胃酸,肝胆系统生理功能胆汁(dnzh)的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生理功能,第七页，共一百一十一页。,8,1.浓缩储存胆汁 2.排出(pi ch)胆汁 3.分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠(sh rzhchng),还可分泌胆汁,第八页，共一百一十一页。,9,特殊(tsh)检查,1.超声检查(jinch)诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上。鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病手术中B超检查,第九页，共一百一十一页。,10,第十页，共一百一十一页。,11,第十一页，共一百一十一页。,12,2.放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉(jngmi)法胆道造影经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP术中及术后胆管造影,第十二页，共一百一十一页。,13,3.核素扫描检查4.胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 术后胆道镜取石5.十二指肠(sh rzhchng)引流,第十三页，共一百一十一页。,14,胆道先天性畸形胆道闭锁：黄疸、营养及发育不良、肝 脾肿大。先天性胆管扩张症：囊性扩张最常见，腹痛(f tn)+腹部包块+黄疸三联症。治疗：尽早手术、肝移植术,第十四页，共一百一十一页。,15,发病率：国人15%，日本人18%，西方人19%男:女=1:3 白种人：胆固醇结石多发(du f)中国人：混合结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,第十五页，共一百一十一页。,16,第十六页，共一百一十一页。,17,胆石分布：胆囊结石；胆总管结石；肝胆管结石；肝内外(niwi)胆管结石胆石分类：胆固醇结石占50%；胆红素结石占37%混合性结石占7%；黑色素结石占6%,第十七页，共一百一十一页。,18,第十八页，共一百一十一页。,19,病因：综合因素（一）胆汁成分改变(gibin)：胆固醇胆酸 微胶粒卵磷脂（micelle）比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸 成石性胆汁,第十九页，共一百一十一页。,20,（二）胆囊吸收作用 胆囊 吸收 pH Zeta电位(din wi)micelle 不稳定,炎症(ynzhng)胆盐 磷脂,迷走N切断(qi dun)、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,第二十页，共一百一十一页。,21,虫体、上皮、菌落 结石核心（三）胆道感染(gnrn)葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖二酸1.4内脂 结合胆红素 非结合胆红素+Ca,（四）胆汁(dnzh)中糖蛋白-胆石基质及网架（五）溶 血-非结合性胆红素（六）胆道梗阻-结石形成基本条件（七）饮食原因-高糖、高脂肪,H O,2,+,第二十一页，共一百一十一页。,22,（八）胰胆返流：1、共同通路(tngl)为解剖基础2、胰管压力比胆管压力高2-3倍3、胆盐激活胰酶化学性炎症,第二十二页，共一百一十一页。,23,证据：1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶2、70%胆石病人胆汁有淀 粉酶3、X线造影：胰液内标志 物逆流入胆管4、动物实验：胰液流向(li xin)胆 管侧返流后1-2周胆泥 形成5、体外试验：胰液+胆汁 有形成份,第二十三页，共一百一十一页。,24,症状(zhngzhung)：2040%为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻突发胆痛（油食、夜间）结石嵌顿急性胆囊炎，胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolithiasis,第二十四页，共一百一十一页。,25,胆囊结石临床表现：无症状-静止性结石急慢胆囊炎症状：胆绞痛；消化不良等胃肠道症状；胆囊积液；Mirizzi 综合症；其它(qt)：黄疸胆管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌变等。,第二十五页，共一百一十一页。,26,辅助检查(jinch)：B超、口服胆囊造影、CT、MR,第二十六页，共一百一十一页。,27,辅助检查：B超、口服(kuf)胆囊造影、CT、MR,第二十七页，共一百一十一页。,28,开腹 1、有症状(zhngzhung)者行胆囊切除术 LC(Laparoscopic Cholecystectomy),治疗(zhlio)：,第二十八页，共一百一十一页。,29,2、溶石药物(yow),3、PTCD灌注(gunzh)溶石药,4、体外震波(zhnb)碎石,开腹治疗：1、有症状者行胆囊切除术 LC,第二十九页，共一百一十一页。,30,第三十页，共一百一十一页。,31,第三十一页，共一百一十一页。,第三十二页，共一百一十一页。,第三十三页，共一百一十一页。,第三十四页，共一百一十一页。,第三十五页，共一百一十一页。,第三十六页，共一百一十一页。,第三十七页，共一百一十一页。,第三十八页，共一百一十一页。,第三十九页，共一百一十一页。,第四十页，共一百一十一页。,第四十一页，共一百一十一页。,第四十二页，共一百一十一页。,43,第四十三页，共一百一十一页。,44,第四十四页，共一百一十一页。,45,第四十五页，共一百一十一页。,46,分类:原发性 继发性特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗阻胆总管结石 胆道感染(gnrn)病理变化1、胆管狭窄2、AOSC3、胆汁性肝硬化出血倾向4、胆石性胰腺炎,胆管(dngun)结石（choledocholithiasis),第四十六页，共一百一十一页。,47,临床表现1、Charcot 三联征：腹痛 寒战(hnzhn)高热 黄疸,2、胃肠道反应(fnyng)3、WBC、直接胆红素、尿胆元(-)、尿胆红素（+）,4、B超、PTC、ERCP、CT、MR,第四十七页，共一百一十一页。,48,鉴别诊断1、肾绞痛(jio tn)2、肠梗阻3、壶腹部癌或胰头癌,第四十八页，共一百一十一页。,49,治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒抗生素、解痉、镇痛(zhn tn)纠正出血倾向消炎利胆 33%Mgso4 利胆排石汤,利胆排石汤：茵陈30 赤芍10 木香10栀子10 枳壳10 丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30 半夏(bn xi)10严重感染：白花蛇舌草30 银花10蛔虫：乌梅5枚 槟榔15使君子30,第四十九页，共一百一十一页。,50,2、PTCD 对控制(kngzh)急性感染，缓解病情有帮助,二、手术治疗目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道指征：诊断明确，症状(zhngzhung)反复发作，非 手术疗法无效,第五十页，共一百一十一页。,51,术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内引流或 Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆(gndn)管盘空肠Roux-y吻合术,第五十一页，共一百一十一页。,52,术式：胆总管切开取石 1、上、下端均通畅T管引流 2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术 3、上端梗阻肝内胆管切开，肝胆(gndn)管盆空肠Roux-y吻合术,第五十二页，共一百一十一页。,第五十三页，共一百一十一页。,第五十四页，共一百一十一页。,第五十五页，共一百一十一页。,第五十六页，共一百一十一页。,第五十七页，共一百一十一页。,第五十八页，共一百一十一页。,第五十九页，共一百一十一页。,第六十页，共一百一十一页。,第六十一页，共一百一十一页。,第六十二页，共一百一十一页。,第六十三页，共一百一十一页。,第六十四页，共一百一十一页。,65,第六十五页，共一百一十一页。,66,1、左肝比右肝多特殊性 2、取石困难(kn nn)，残石率高（再次手术因）3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管(dngun)结石（stones in intrahepatic bile duct）,病因复杂:肝内感染,胆汁淤积,胆道蛔虫 等病理:肝外胆管结石的病 理改变(gibin)肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,第六十六页，共一百一十一页。,67,间歇期：右上腹不适急性期：患侧肝区痛，发冷发热；双侧胆管 受阻有黄疸(hungdn)。体 征：肝脏不对称肿大、压痛,临床表现：,辅助检查(jinch)：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR 术中、术后胆道造影 术中、术后胆道镜,第六十七页，共一百一十一页。,68,左肝内胆管(dngun)结石,第六十八页，共一百一十一页。,69,胆囊结石和肝内外胆管(dngun)结石,第六十九页，共一百一十一页。,70,胆总管下端(xi dun)结石和左肝内多发结石,第七十页，共一百一十一页。,71,术式：1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆(gndn)管盘 空肠Roux-Y吻合术 2、肝叶切除术：病变局限，肝萎缩 3、肝实质切开取石（浅表层）,治疗(zhlio)：,1、手术(shush)治疗：解痛、消炎、利胆、排石,2、手术：原则：1、取净结石，解除狭窄 2、切除局限性病肝 3、选用合适内引流术,第七十一页，共一百一十一页。,72,第七十二页，共一百一十一页。,73,第七十三页，共一百一十一页。,74,第七十四页，共一百一十一页。,75,第七十五页，共一百一十一页。,76,第七十六页，共一百一十一页。,77,一、急性(jxng)胆囊炎（Acute Cholecystitis）,1.胆囊管梗阻：80%是结石引起 2.细菌(xjn)感染：逆行性；血源性；肝源性 3.创伤、化学物刺激胆汁淤积,病因(bngyn),急性结石性胆囊炎95,急性非结石性胆囊炎5,第七十七页，共一百一十一页。,78,病理分类(fn li)：1、单纯性2、化脓性3、坏疽性,第七十八页，共一百一十一页。,79,急性结石性胆囊炎病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。临床表现：女性(nxng)男性，中年妇女多见；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；感染现象；少数黄疸；体格检查：压痛、腹膜刺激、Murphy征()、包块辅助检查：WBC、肝功能受损、胆红素Bus。,第七十九页，共一百一十一页。,80,急性结石性胆囊炎诊断：临床表现体征辅助检查。治疗：、单纯型：非手术疗法(lio f)：禁食、减压、消 炎、利胆 胆囊切除术、化脓、坏疽型：手术：胆囊造瘘术,多在72小时(xiosh)内进行,第八十页，共一百一十一页。,81,急性非结石性胆囊炎病因：胆汁淤滞、细菌感染病理：与急性结石性胆囊炎相似临床表现：男性女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似诊断：临床表现Bus治疗(zhlio)：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术,第八十一页，共一百一十一页。,82,二、慢性(mn xng)胆囊炎 Chronic Cholecystitis,特