创伤与多发伤.pptx

创伤与多发创伤病人的急救护理安徽省方案生育学校附属医院 外科教研组 刘华高,第一页，共一百二十九页。,概 述,随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村那么为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。,第二页，共一百二十九页。,一、创伤的概念,创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。,第三页，共一百二十九页。,二、创伤分类,一按致伤原因分类1刺伤 因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。,第四页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,一按致伤原因分类 2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。,第五页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,一按致伤原因分类 3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩。,第六页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,一按致伤原因分类 3挤压伤 在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。,第七页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,一按致伤原因分类 4玻璃碎片伤(glass fragment injury)简称“玻片伤。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。,第八页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,一按致伤原因分类 5钝挫伤(contusion)因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度缺乏以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，那么引起捻挫伤，损伤程度将更重。,第九页，共一百二十九页。,二、创伤分类,二按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury)皮肤保持完整性，外表无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。,第十页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,二按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury)伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。,第十一页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,二按创伤有无伤口分类 2开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染时机增多。,第十二页，共一百二十九页。,第一节 创伤分类,二按创伤有无伤口分类 2开放伤 按有无穿透体腔分：(1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。,第十三页，共一百二十九页。,二、创伤分类,三按受伤部位分类 根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。,第十四页，共一百二十九页。,二、创伤分类,四按伤情轻重和需要紧急救治先后分类 1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。2中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。3重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。,第十五页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,1.多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,第十六页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。,第十七页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,3多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。,第十八页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。,第十九页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,5合并伤：两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。,第二十页，共一百二十九页。,三、易混淆的概念,6复合伤(combined injuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,第二十一页，共一百二十九页。,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,第二十二页，共一百二十九页。,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。,第二十三页，共一百二十九页。,四、病理生理,1致伤因素与临床特征 较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。,第二十四页，共一百二十九页。,四、病理生理,2机体应激反响剧烈 由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。,第二十五页，共一百二十九页。,四、病理生理,2机体应激反响剧烈 低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。,第二十六页，共一百二十九页。,四、病理生理,2机体应激反响剧烈 这些应激反响在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丧失。,第二十七页，共一百二十九页。,四、病理生理,2机体应激反响剧烈 由于缺氧，ATP减少，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丧失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。,第二十八页，共一百二十九页。,四、病理生理,3免疫功能抑制，易继发感染 机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反响，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。,第二十九页，共一百二十九页。,四、病理生理,3免疫功能抑制，易继发感染 近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。,第三十页，共一百二十九页。,四、病理生理,4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反响。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反响引起的。常在伤后第三天出现高代谢反响，可持续1421天。,第三十一页，共一百二十九页。,四、病理生理,4高代谢状态 高代谢反响包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪发动，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丧失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态假设不控制，将开展成为多器官功能衰渴。,第三十二页，共一百二十九页。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭 多发伤病人在休克根底上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。,第三十三页，共一百二十九页。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭 氧自由基在多器官功能衰竭发生开展中占有重要地位。氧自由基是一类化学性质十分活泼、具有强烈毒性的氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反响，并具有连锁性而使损伤反响不断扩大。,第三十四页，共一百二十九页。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭 缺血后再灌注产生大量氧自由基，且由于内源性自由基去除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，启动一系列自由基的连锁反响，使细胞的结构和功能造成损伤，加重缺血组织的损伤。,第三十五页，共一百二十九页。,四、病理生理,5易发生多器官功能衰竭 胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能通过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克根底上并发感染加速多器官功能衰竭的进程。因此，有人称胃肠道是多器官功能衰竭的“始动部位。另外，高代谢状态和异常的免疫反响均促进多器官功能衰竭的发生开展。,第三十六页，共一百二十九页。,五、临床特点,1各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；面、颈部创伤那么应注意气道阻塞而导致窒息；胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤。,第三十七页，共一百二十九页。,五、临床特点,1各部位的创伤具有不同表现和危险性 肋骨骨折多发生在第47肋。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为单纯性肋骨骨折。,第三十八页，共一百二十九页。,五、临床特点,1各