2022年医学专题—肺血栓栓塞症-山西医科大学.ppt

第八章,肺血栓栓塞(shuns)症Pulmonary Thromboembolism PTE,山西(shn x)医科大学第一医院 呼吸科,第一页，共一百三十四页。,PTE曾经是我国医学界亟需解决的医疗与研究问题具体存在以下严重问题认为“肺栓塞是少见病”缺乏国人的临床与流行病学的基本研究资料临床误漏诊率高达80%以上普遍缺乏规范的诊断、治疗(zhlio)大量患者因此致死、致残,第二页，共一百三十四页。,近年来所做的工作(gngzu),1993：程显声教授主编肺血管疾病学1997-1999：程显声教授牵头开展了尿激酶溶栓与栓复新抗凝治疗肺栓塞的全国多中心研究 2000:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组成立(chngl)2001.05:制订肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案），指南自发布以来已被引用300次以上2001.06:第一届全国肺栓塞学术会议及规范化诊疗学习班，同期成立全国肺栓塞防治协作组,第三页，共一百三十四页。,2001.10:成功申报国家“十五”科技攻关课题2002.06:召开全国肺栓塞抗凝与多中心研究启动会2002.08:召开全国肺栓塞规范化诊治学习班（太原）2003:大型学术专著肺栓塞出版2003.11:第二届全国肺栓塞与深静脉血栓形成学术会议召开，同期召开专家战略研讨会2004.09:报告国人肺栓塞描述医学(yxu)资料和溶栓、抗凝治疗的循证医学(yxu)资料2004：肺栓塞专章写入国家统编第版五年制教材内科学,第四页，共一百三十四页。,建立PTE的系列诊断技术和标准放射性核素肺通气/灌注扫描诊断PTE的方法和标准提出PTE心电图特征及对诊断具有“双刃剑”的特点提出PTE的X线胸部平片特征和诊断标准超声心动图对PTE诊断的价值(jizh)和新的诊断指标国人肺动脉X线解剖学研究，开展肺动脉造影CT肺动脉造影(CTPA)的方法和标准磁共振肺动脉造影(MRPA)的方法和标准 提出了适于国人和国情的综合诊断策略,第五页，共一百三十四页。,提出适于中国人的治疗方案溶栓治疗评价尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果为国际上最大病例(bngl)数（246例）的肺栓塞溶栓治疗RCT确定欧美用量一半的rt-PA 50mg为国人适用溶栓方案抗凝治疗严格设计的前瞻性、大规模、多中心随机对照试验，明确了普通肝素和低分子肝素治疗效果和药物经济学效益,第六页，共一百三十四页。,2006:预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议2007.10:第三届全国肺栓塞与肺血管病学术会议及第一届国际肺循环病研讨会2007:深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2009:内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2009.06:中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009.05：启动国家“十一五”科技(kj)支撑计划：提高肺栓塞诊治水平的研究2009.8:第四届全国肺栓塞与肺血管病学术会议及第二届国际肺循环病研讨会,第七页，共一百三十四页。,多学科合作，进行系统研究(ynji)描述医学与诊断学治疗学流行病学基础研究提高意识树立我国医学界对肺栓塞的正确观念规范诊疗制订我国诊治指南/规范并予推广 建立我国肺栓塞的学科与防治体系,第八页，共一百三十四页。,资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计(tngj)的PTE病例,我国多家大型医院(yyun)PTE的诊断病例,第九页，共一百三十四页。,资料来源(liyun)：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者占当年住院(zh yun)患者总人数的比例,第十页，共一百三十四页。,我国多家大医院PTE患者(hunzh)住院病死率,资料(zlio)来源：全国 PTE-DVT 协作组,第十一页，共一百三十四页。,年份 超声心动图 肺灌注(gunzh)CTPA 肺动脉造影 下肢超声 诊断数1992+01993+11994+11995+01996+11997+1 1998+11999+22000+52001+52002+呼142003+呼212004+呼28,山西医科大学第一医院92-04年诊断肺栓塞病例(bngl)资料,第十二页，共一百三十四页。,临床诊治(zhnzh)VTE的困难之处,涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状50%以上的DVT患者(hunzh)物理检查正常,第十三页，共一百三十四页。,诊断手段VTE危险因素(yn s)的探寻确诊方法的限制治疗药物使用“出血”的顾虑溶栓指征的掌握,第十四页，共一百三十四页。,介入(jir)科,血管(xugun)外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年(lonin)科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,第十五页，共一百三十四页。,名词(mng c)与定义definition,第十六页，共一百三十四页。,肺栓塞 肺血栓栓塞症 急性肺源性心脏病 肺梗死(n s)静脉血栓栓塞症,第十七页，共一百三十四页。,肺栓塞(pulmonary embolism,PE),以各种栓子阻塞(zs)肺动脉系统为其病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气(kngq)栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞症占90%。,第十八页，共一百三十四页。,第十九页，共一百三十四页。,肺血栓(xushun)栓塞症（pulmonaryhromboembolism,PTE）,来自(li z)静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,第二十页，共一百三十四页。,急性(jxng)肺源性心脏病（Acute car pulmonale,ACP）,急性肺血栓栓塞造成(zo chn)肺动脉较广泛阻塞时，引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大。,第二十一页，共一百三十四页。,肺梗死(n s)(pulmonary infarction,PI),肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。无慢性(mn xng)心肺疾病，肺栓塞后很少肺梗死;有慢性(mn xng)心肺疾病，肺梗死发生率高达77%。,第二十二页，共一百三十四页。,静脉血栓(xushun)栓塞症(venous Thromboembolism，VTE),深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）与肺栓塞是一种疾病过程在不同部位，不同阶段的两种表现(bioxin)，两者合称为静脉血栓栓塞症。,第二十三页，共一百三十四页。,流行病学(li xn bn xu)epidemiology,第二十四页，共一百三十四页。,一、国外资料(zlio),西方(xfng)国家PTE和DVT年发病率分别为0.05%和0.1%。,第二十五页，共一百三十四页。,由于PTE的栓子主要来源于DVT，51%71%的DVT患者可能发生PTE。DVT是PTE的标识物。肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠心病、高血压，位居第三位。病死率仅次于肿瘤(zhngli)、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。,第二十六页，共一百三十四页。,国内骨科(k)大手术后 DVT 发病率,邱贵兴等报道 THA 及 TKA 术后 DVT 发生率 预防组术后发生率 11.8%（8/68）未预防组术后 30.8%（16/52）DVT 发生率有明显(mngxin)差异（P 0.05）余楠生等报道 2001 2005 髋关节置换术后 DVT 发生率 20.6%（83/402）膝关节置换术后 DVT 发生率 58.2%（109/187）,第二十七页，共一百三十四页。,吕厚山，等.中华(Zhnghu)骨科杂志.1999.3.第19卷 第3期,DVT在中国(zhn u)并不少见,第二十八页，共一百三十四页。,COPD合并(hbng)PTE的资料,文献报道COPD合并肺栓塞的发生率为3643，COPD性肺心病尸检发现肺栓塞的发生率为2353。血栓对肺心病的发生、发展起一定的促进作用，并使病情复杂化。同时(tngsh)几乎无典型症状，诊断困难。许多实验室检测指标也提示COPD患者处于高凝状态。,第二十九页，共一百三十四页。,王辰等（中华医学杂志1997）对49例慢性肺心病的尸检资料表明，44例存在多发性肺细小动脉血栓，占89.8%,且皆为肺细小动脉原位血栓；其中合并较大肺动脉内血栓者9例，发生率为18.4%。程显声等报道64例胸肺疾病的肺心病尸检，发现段以上血栓形成或栓塞者7例，占10.9。表明肺细小动脉血栓形成构成肺心病急性发作期一个极为突出(t ch)和常见的病理改变特点。,国内尸检资料(zlio),第三十页，共一百三十四页。,488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7%重度瘫痪(tnhun)患者DVT的发生率40%202 例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,11.90%患者发生DVT7天内,27.02%患者发生DVT近端DVT：39.29%，远端DVT：60.71%,国人中特定病种DVT流行病学(li xn bn xu)调查,第三十一页，共一百三十四页。,危险(wixin)因素Risk factor,第三十二页，共一百三十四页。,一、原发性危险(wixin)因素,约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与(cny)，400余种类型的基因损害，是一多基因病，高凝状态可以持续终生。以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。,第三十三页，共一百三十四页。,遗传性易患因素(yn s),第三十四页，共一百三十四页。,二、继发性危险(wixin)因素,高龄：60岁以上可高达20%，以50-60、岁年龄段最多见。血栓性静脉炎、静脉曲张：静脉(jngmi)血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。,第三十五页，共一百三十四页。,创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后。制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺(xn fi)疾病、健康人乘飞机、火车、卧床。,第三十六页，共一百三十四页。,心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性心梗、脑卒中。肿瘤：可能与凝血机制异常有关(yugun)。可见于胰腺癌（35%）、肺癌（20%）、泌尿道癌（19%）、结肠癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未见增多。,第三十七页，共一百三十四页。,妊娠和口服避孕药：妊娠血栓栓塞病的发生率较同龄多5倍，多见于头3月和围产期，确切机制不清。口服避孕药较不服者PTE发生率高4-7倍。其它：吸烟、肥胖(fipng)、脱水、代谢病（糖尿病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等。,第三十八页，共一百三十四页。,病理和病生理(shngl)改变physiology,第三十九页，共一百三十四页。,一、病 理,性质：栓子最多为血栓，此外空气、脂肪、羊水(yngshu)、瘤栓、寄生虫。大小：巨大的跨越型 微血栓部位：双侧单侧，多发单发 下肺上肺，右肺左肺,第四十页，共一百三十四页。,肺组织多重氧供：肺动脉、支气管动脉及肺泡内气体弥散-PTE很少出现(chxin)肺梗死，仅占尸检10%15%,第四十一页，共一百三十四页。,下腔静脉(jngmi),深静脉血栓(xushun)形成，70-95%,上腔静脉(jngmi),右心室或右心房,肺动脉内发生血栓,下肢深静脉90-95%,肺血栓的来源,盆腔静脉妇女,腋下、锁骨下静脉，仅1%,少数,罕见,第四十二页，共一百三十四页。,二、病理(bngl)生理改变,1.对循环血流动力学的影响(yngxing)2.对心脏的影响 3.对呼吸功能的影响,第四十三页，共一百三十四页。,机械阻塞神经体液因素+低氧肺动脉高压(goy)右心增大右心衰室间隔左移，左心功能受损