2022年医学专题—杨岫岩.系统性红斑狼疮(2015年省医).ppt

红斑狼疮的目标(mbio)治疗(T2T/SLE),杨 岫 岩风湿免疫科中山大学(zhn shn d xu)附属第一医院,第一页，共一百零四页。,第二页，共一百零四页。,2014年6月EULAR年会上(hu shn),首次提出：红斑狼疮(hn bn ln chun)目标治疗（T2T/SLE）的话题,第三页，共一百零四页。,风湿免疫科的治疗(zhlio)理念正在悄悄地发生演变,从过去的“以治疗(zhlio)方案为中心”正在逐渐转化为“以缓解疾病为中心”风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗（T2T）理念：先是痛风，接着RA、SpA，到近年的SLE，都强烈地提示着这一演变正在进行时。达标治疗就是“以缓解疾病为中心”，它体现了个体化治疗的原则。,第四页，共一百零四页。,SLE治疗学的历史(lsh)分为3阶段：,1980年代之前是无序阶段，1980年代2010年代是“以治疗方案(fng n)为中心”如今正在开始着“以缓解疾病为中心”的阶段,第五页，共一百零四页。,循证医学为基础(jch)的红斑狼疮个体化治疗,1980年代美国NIH提出狼疮肾炎的CTX冲击治疗方案，结束了SLE治疗无章可循的无序阶段，具有里程碑意义的贡献。它强调每月1.0g的IV-CTX，连续6个月作为诱导治疗，然后转入每3个月1次，连续3年的维持治疗。然而这个“以治疗方案为中心”的模式(msh)并不完全适合于SLE这种高度异质性的疾病。,第六页，共一百零四页。,循证医学为基础(jch)的红斑狼疮个体化治疗,一些对药物敏感的患者，可能3个月就达到了病情缓解，是否还必须继续完成6个月的诱导治疗。而另一些比较顽固的患者，可能6个月以后疾病还处在中高度(god)活动状态，是否也可以转入维持治疗。近十几年来业界不断有声音提出，SLE的治疗是一门艺术，需要个体化治疗。这些呼声促进了SLE达标治疗理念的形成，促使SLE的治疗进入了“以缓解疾病为中心”的达标治疗阶段。,第七页，共一百零四页。,二种SLE临床治疗(zhlio)理念：,以“治疗方案”为中心(zhngxn)的治疗理念：NIH方案、EULAR方案以“缓解疾病”为中心的治疗理念：目标治疗（T2T/SLE）,第八页，共一百零四页。,对于(duy)高度异质性的SLE而言：,以“治疗方案”为中心的治疗理念：懒惰的、不动脑经的、不负责任的治疗理念。按照一个方案治疗全部SLE病人，必将有一半的人治疗不足，另一半的病人过度治疗。以“缓解疾病”为中心的治疗理念：以病人为中心，以人为本，以最大限度改善预后。强调个体化治疗，需要一循证医学为基础。循证医学：不是找具体方案，而是结合自身的经验，找规律(gul)、找真理，保持只是更新。,第九页，共一百零四页。,第十页，共一百零四页。,规范化治疗后：男性，16岁SLE LN半年余起病初期(chq)在当地省级医院住院治疗：大剂量激素IV-CTX 1.0g q4w6次ACEI类白蛋白、免疫球蛋白病情仍逐渐加重。2002年6月转来我院。,第十一页，共一百零四页。,第十二页，共一百零四页。,第十三页，共一百零四页。,第十四页，共一百零四页。,0.9%N S 100+CTX 0.8 iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用激素(j s)：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d羟氯喹：200mg，bid治疗初期：输过一些血浆，根据血浆白蛋白，尿量确定。6周后病情明显好转,治疗(zhlio)方法:,第十五页，共一百零四页。,第十六页，共一百零四页。,第十七页，共一百零四页。,第十八页，共一百零四页。,第一篇有关(yugun)T2T/SLE的中文文章 2011年3月,第十九页，共一百零四页。,第一篇有关T2T/SLE的英文文章(wnzhng)2012年底,第二十页，共一百零四页。,Ann Rheum Dis 2014,73(6):958-967,第二十一页，共一百零四页。,第二十二页，共一百零四页。,红斑狼疮达标(d bio)治疗是什么？,治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动诱导治疗（达标治疗）：采用最安全、最有效(yuxio)、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。维持治疗：用最低剂量的药物（甚至低至“零用药”），让疾病保持在目标状态。,第二十三页，共一百零四页。,第二十四页，共一百零四页。,第二十五页，共一百零四页。,一些实际的临床(ln chun)问题：,诱导治疗的最佳方案是什么诱导治疗到什么时候转入维持治疗红斑狼疮治疗缓解(hun ji)以后能不能停激素或停药停激素或停药的指证是什么,第二十六页，共一百零四页。,第二十七页，共一百零四页。,SLE是一个高度异质性疾病，疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等因此，达标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案以确保疾病朝着(cho zhe)缓解或低度活动的目标逐渐改善,SLE的达标治疗(zhlio),第二十八页，共一百零四页。,首先要对个体病人进行疾病活动度、病情严重度和预后好坏进行临床评估SLE预后不良(bling)的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等,以循证医学(yxu)为基础确定和调整治疗方案,第二十九页，共一百零四页。,狼疮肾炎：病理改变直接反映预后，IV+V、III+V临床大量蛋白尿（3.5g/24h）持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。笔者经验(jngyn)：C3很低（0.2umol/L）提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。,以循证医学为基础确定(qudng)和调整治疗方案,第三十页，共一百零四页。,SLE的诱导治疗(zhlio)没有最佳方案，也没有对与错之分,只要使用了激素、慢作用药、免疫抑制剂，均会有效LN-IV型：即使只用激素不用(byng)免疫抑制剂也多数会获得“有效”的结果也有部分可以达到完全缓解的境地但如果加用免疫抑制剂完全缓解的概率更高，病情更稳定可见，治疗SLE不能只满足于“有效”，而应该在用药安全的前提下，追求“更佳”的疗效不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。,第三十一页，共一百零四页。,激素：基础用药，主要是抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物CTX：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用MTX接力MMF：替代CTX用于担心性腺损害的患者MTX：用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂来氟米特：也可用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂羟氯喹：SLE的全程用药，只要没有出现副作用沙利度胺：对风湿免疫科疾病的黏膜病变有特效，皮肤(p f)有效CsA与FK506：加强MTX、MMF或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有效,治疗SLE的常用(chn yn)药物：,第三十二页，共一百零四页。,激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定炎症反应激烈者，立足于激素为主增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂根据这个(zh ge)思路，个体化地确定具体病人的激素剂量,激素(j s)的个体化用药,第三十三页，共一百零四页。,SLE合并出血性肺泡炎、横贯性脊髓炎、急性溶血性贫血、巨噬细胞活化综合征等，往往需要大剂量(jling)激素冲击疗法：静脉滴注甲泼尼龙500mg1000mg/d，每个疗程3日病情需要时，可以多个疗程疗程间隔期用：甲泼尼龙40mg80mg/d。,激素的个体化用药(yn yo)（冲击治疗）,第三十四页，共一百零四页。,急进性狼疮肾炎、癫痫大发作、肠系膜血管炎导致的急腹症等等，通常需要较大剂量激素：静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，每57日减少“一个刻度”的剂量，例如：从静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，逐渐递减(djin)为80mg/d、60mg/d、40mg/d，到口服激素。,激素的个体化用药(yn yo)（超大剂量）,第三十五页，共一百零四页。,狼疮肾炎WHO-III型、IV型和V型者多需要口服大剂量激素，每日泼尼松1mg/kg狼疮肾炎轻度蛋白尿（定性+），或以皮疹、浆膜炎为主者，通常只需要中等剂量激素，每日泼尼松0.5mg/kg，但如果补体(bt)非常低（如C30.3umol/L），也建议大剂量激素,激素的个体化用药（常规(chnggu)剂量）,第三十六页，共一百零四页。,只有轻度皮疹或关节炎，则只要小剂量激素，泼尼松10mg/d这些只是举例(j l)参考，具体的激素用法需要根据病人的当时状况和医生的经验决定,激素(j s)的个体化用药（小剂量）,第三十七页，共一百零四页。,在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解(hun ji)病情药因此，SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂,第三十八页，共一百零四页。,环磷酰胺的诱导治疗 主要(zhyo)用于重症红斑狼疮 不适于红斑狼疮维持治疗,第三十九页，共一百零四页。,环磷酰胺多种治疗(zhlio)模式：,1986年以前：持续小剂量CTX疗法（0.1 qd或0.2 qod）1986年NIH：大剂量(jling)CTX冲击疗法（每月1次1.0g/M2）1989年叶任高：0.81.2g，qow1996年杨岫岩：灵活掌握CTX冲击间隔期（中华内科杂志）2007年EULAR：0.5g qow，挑战NIH所谓不规范的疗法：0.40.6 qw和（0.1 qd或0.2 qod）日益受到临床的认可。1986年以前的老方法可能很有临床价值。,第四十页，共一百零四页。,第四十一页，共一百零四页。,为什么？因为人们愈来愈认识到环磷酰胺的疗效(lioxio)与剂量密度有直接的关系,第四十二页，共一百零四页。,IV-CTX通常有多种给药方法：200mg，隔日1次（住院期间）400mg600mg，每周1次400mg600mg，隔周1次（欧洲方案）1000mg，每月1次（美国方案）这些方案间的选择必须根据(gnj)病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。,环磷酰胺的诱导(yudo)治疗方案,第四十三页，共一百零四页。,IV-CTX是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物，主要障碍在于(ziy)毒副作用治疗强度和近期的副作用（骨髓抑制和感染风险）与剂量密度直接相关，预防在于剂量密度和监控远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与累积剂量相关，出血性膀胱炎在我国罕见。,环磷酰胺的毒副作用,第四十四页，共一百零四页。,第四十五页，共一百零四页。,第四十六页，共一百零四页。,第四十七页，共一百零四页。,对于需要(xyo)顾忌CTX性腺毒性的重症SLE患者，目前最佳的替代药物是MMFMMF治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性,顾忌CTX性腺(xngxin)毒性的重症SLE,第四十八页，共一百零四页。,剂量2.0g/d的疗效(lioxio)和感染的风险与IV-CTX的欧洲方案和美国方案相当：MMF 2.0g/d=CTX（NIH方案或EULAR方案）而：IV-CTX 0.40.6/wk MMF 2.0g/d,霉酚酸酯（MMF）能取代(qdi)CTX吗？,第四十九页，共一百零四页。,霉酚酸酯（MMF）能取代(qdi)CTX吗？,对于危重症的SLE（急进性狼疮肾炎、狼疮脑病等），建议用CTX，不是NIH方案或EULAR方案，而是0.2 iv qod，或者0.40.6 iv qw病情控制后如果顾忌CTX的性腺毒性，则改用MMF接替治疗中重度的SLE，可以选用(xunyng)CTX，也可以选用MMFMMF的优势在于没有性腺毒性，其取代CTX的意义在于避免性腺毒性，尤其卵巢受损,第五十页，共一百零四页。,霉酚酸酯（MMF）能取代(qdi)CTX吗？,40岁以上(yshng)的女性患者，卵巢对CTX不耐受，容易导致卵巢早衰，而提前进入更年期如果评估预后，认为CTX的NIH方案或EULAR方案合适，就可以考虑MMF。但如果病情比较重，需要 0.2 iv qod，或者0.40.6 i