2022年医学专题—温病中的清、下、补法(上).ppt

温病(wn bn)中的清、下、补法（上）,北京中医药大学附属(fsh)东直门医院姜良铎,第一页，共一百二十五页。,引言(ynyn),温病(wn bn)中的清、下、补法,第二页，共一百二十五页。,引言(ynyn),温病是以感受温邪而引起的发热病，具有热象偏重与易化燥伤阴的特点，因此在治则上，重点是“清热保津”，考虑到祛邪与扶正两方面的关係。当中清热的主要治法是“清”与“下”，保津则用“补”，因此，“清、下、补”三法，应为温病学中最为常用的治法。以此角度(jiod)对温病的诊治作一系统归纳，将能深化了解温病的演变过程。,第三页，共一百二十五页。,治療大法(df),“治外感如将，治内伤如相”外感：准确(zhnqu)、急症、量大；内伤：平稳、慢性、量轻。,第四页，共一百二十五页。,治療大法(df),吴鞠通温病条辨提出(t ch)：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”,第五页，共一百二十五页。,一、清法,温病(wn bn)中的清、下、补法,第六页，共一百二十五页。,清法,清法是温病中最常用的治法，视乎热邪的病位、阶段、轻重、兼夹等因素，来选用不同的清热方法(fngf)，可以分为泄卫解表、清解气热、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等清热法，每一种大法下亦可分多种小法，总之贯穿着“清”。由于各种辨证方法互有关联，以下主要按卫气营血辨证，并辅以三焦辨证，对温病的清法逐一探讨，兼论温病夹湿、湿热病的清法运用。,第七页，共一百二十五页。,卫分,卫分是温病初起的第一个阶段，其基本特征包括：发热恶寒，脉浮数，舌稍红，苔微黄。各阶段证侯特征，均参考笔者温病诊治(zhnzh)新论中10009例温病医案统计分析结果。卫分证的清法，即辛凉解表，可按轻重分为三种层次：轻证，风热犯肺用桑菊饮：平证，邪在卫表用银翘散；重证：卫气同病用白虎汤加薄荷。,第八页，共一百二十五页。,辛凉(xn lin)平剂 银翘散温病条辨,连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛旁子六钱右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重则过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效(jinxio)，盖病大药轻之故，一不见效(jinxio)，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。,第九页，共一百二十五页。,辛凉(xn lin)轻剂 桑菊饮方,杏仁二钱连翘一钱五分薄荷八分桑叶二钱五分菊花一钱苦梗二钱甘草八分苇根二钱水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩(hun qn)。渴者加花粉。,第十页，共一百二十五页。,辛凉(xn lin)重剂 白虎汤方,生石膏一两（研）知母(zh m)五钱生甘草三钱白粳米一合水八杯，煎取三杯，分温三服。病退减后服，不知再作服。,第十一页，共一百二十五页。,卫分,若温病初起以恶寒为主者，多因风寒转化风热，或因风热较轻，可以荆防败毒散治之。表证初起是否从风寒转化风热，主要(zhyo)鉴别要点为观察咽喉与舌象是否转变为色红。,第十二页，共一百二十五页。,荆防败毒散摄生(shshng)众妙方,荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓(f ln)、甘草。,第十三页，共一百二十五页。,卫分,至於卫分夹湿，或卫分湿热证，则需要清热化湿，可考虑(kol)以加减正气散系列的一、二、三加减正气散，以开三焦湿郁。,第十四页，共一百二十五页。,一加减(ji jin)正气散方,霍香梗二钱厚朴(hu p)二钱杏仁二钱茯苓皮二钱广皮一钱神曲一钱五分麦芽一钱五分绵茵陈二钱大腹皮一钱水五杯，煮取二杯，再服。,第十五页，共一百二十五页。,二加减(ji jin)正气散方（苦辛淡法）,藿香(hu xin)梗三钱广皮二钱厚朴二钱茯苓皮三钱木防己三钱大豆黄卷二钱川通草一钱五分薏苡仁三钱水八杯，煮三杯，三次服。,第十六页，共一百二十五页。,三加减正气(zhngq)散方（苦辛寒法）,藿香三钱（连梗叶）茯苓皮三钱厚朴(hu p)二钱广皮一钱五分杏仁三钱滑石五钱水五杯，煮二杯，再服。,第十七页，共一百二十五页。,气分,气分是在温病中最为变化多端的一个阶段，其基本特征包括：发热(f r)、苔黄、脉数、或弦数，口渴；舌红、尿黄赤亦可参考。气分湿热的辨证，则以苔腻、脉滑为要点特征。,第十八页，共一百二十五页。,气分,气分的清法，即清气、清热，可按病位不同选择方剂(fngj)。如气分温热病，可选白虎汤、栀子豉汤、麻杏甘石汤等方；气分证夹湿，则以白虎汤加苍术为主方；气分湿热病：王氏连朴饮、雷氏芳香化浊法、甘露消毒丹等；若见卫气同病，则可用三仁汤、霍朴夏苓汤等治疗。,第十九页，共一百二十五页。,王氏连朴饮霍乱(hulun)论,厚朴(hu p)二钱，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各一钱，香豉炒、焦栀各三钱，芦根二两。,第二十页，共一百二十五页。,雷氏芳香化浊法时病论,藿香(hu xin)叶佩兰叶 陈皮半夏大腹皮厚朴鲜荷叶,第二十一页，共一百二十五页。,甘露消毒(xio d)丹续名医类案,飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘(lin qio)四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两。生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊丸如弹子大，开水化服亦可。,第二十二页，共一百二十五页。,三仁汤,杏仁五钱飞滑石六钱(li qin)白通草二钱白蔻仁二钱竹叶二钱厚朴二钱生薏仁六钱(li qin)半夏五钱甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。,第二十三页，共一百二十五页。,气分,气分证中，气分湿热是在各种气分病中最为缠绵难愈的。如叶天士说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功(chnggng)反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”,第二十四页，共一百二十五页。,气分,由于湿邪致病，易伤阳气、伤中焦脾胃(pwi)，且湿性缠绵粘滞难解，若见患者素体阳气偏虚，在清热祛湿的同时，尤其不可过用寒凉，注意湿与热的比重关係。按叶氏的观点，湿热在中已经化热，当用“苦泄”，小陷胸汤、半夏泻心汤之类，以苦寒降泄；若湿热在中尚未化热，当用“开泄”，如用三仁汤，杏、蔻、橘、桔之类，以宣通气滞。,第二十五页，共一百二十五页。,气分,气分证变化多端，如气分生风，引动(yndng)肝风则见烦躁，可用羚角钩藤汤；邪郁少阳，用黄芩加豆豉玄参方；肠热下利，用葛根芩连汤；气分发疹，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方等等。另外，气分有偏于卫气或偏于气营之别，治法则有清热透邪、清热凉营之异。若见气分邪热在肠，则气分清法多与下法结合运用，内容后议。,第二十六页，共一百二十五页。,营分,营分证是邪热入里，邪热盛而正气渐虚的一个阶段，其基本特征包括：发热、神糊、舌绛、脉数、或脉细弦等，而烦躁、发疹、谵语、舌红、舌干、苔腻亦可作为参考。当中值得提出的是，过往医家多强调营血分证应见“口干反不渴饮”，但依据笔者据1985年前全部温病医案统计所得(su d)，营血分亦当见“口渴”。,第二十七页，共一百二十五页。,营分,营分证的治法，强调“入营犹可透热转气”，以清营汤为代表方，重点选用透热药物，如叶氏说“犀角、玄参、羚羊角等物”。如湿热入营，因湿热化燥，伤津动血，则属邪从营分渐入血分，应凉血止血(zh xu)，以犀角地黄汤合黄连解毒汤治之。,第二十八页，共一百二十五页。,清营汤方（咸寒苦甘法）,犀角三钱生地(shngd)五钱元参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱黄连一钱五分银花三钱连翘二钱（连心用）水八杯，煮取三杯，日三服。,第二十九页，共一百二十五页。,犀角(xjio)地黄汤方（甘咸微苦法）,干地黄一两生白芍(bi sho)三钱丹皮三钱犀角三钱水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。,第三十页，共一百二十五页。,黄连(hunglin)解毒汤外台秘要方,黄连三两(sn lin)，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚（擘）。水六升，煎取二升，分二次服。,第三十一页，共一百二十五页。,血分：（附：热入心包(xnbo)）,血分证是血热亢盛，温病病邪深入的极期阶段，其基本特征包括：发热、神昏、出血见证、舌红绛干、苔黄、脉细数，而谵语(zhny)、发斑、口渴、脉弦、或脉沉等亦可参考。,第三十二页，共一百二十五页。,血分,血分证主要特征为动血，可见体温不高，但见各种出血证，属热伤血络，血热妄行，宜清热解毒凉血、透邪外达，以犀角地黄汤加白茅根、桃核承气汤、抵挡汤等随证治之。邪入营血後，需要注意(zh y)加用养阴药物，内容后议。,第三十三页，共一百二十五页。,桃核(to h)承气汤伤寒论,桃仁（去皮尖，五十个），大黄四两，桂枝二两，甘草（炙）二两，芒硝二两上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火(shng hu)，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。,第三十四页，共一百二十五页。,桃仁(torn)承气汤方（苦辛咸寒法）,大黄五钱芒硝二钱桃仁三钱当归(dnggu)三钱芍药三钱丹皮三钱水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知，再服。,第三十五页，共一百二十五页。,抵当汤方（飞走攻络苦咸法）,大黄五钱蝱虻虫二十枚（炙干为末）桃仁五钱水蛭五分(w fn)（炙干为末）水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后服，不知，再服。,第三十六页，共一百二十五页。,血分,另外，热入心包亦当属于营血分证，因邪热内陷、热扰心神(xnshn)，急需清心开窍，以凉开三宝急治之。三方证均见高热不退及神智症状，其不同要点可概括为三句俗话：“糊里糊涂安宫丸，噼噼啪啪紫雪丹，不声不响至宝丹”，,第三十七页，共一百二十五页。,血分,即高热不退神昏，以安宫牛黄丸清热解毒豁痰；若见抽风打人，惊厥便秘，则以紫雪丹熄风止痉，泻热通便；若重度昏迷，闭窍谵语，则以至宝丹芳香开窍，化浊辟秽。如因湿热(sh r)酿痰、蒙蔽心包，则以菖蒲郁金汤、苏合香丸、至宝丹等方随证治之。,第三十八页，共一百二十五页。,安宫牛黄丸方,牛黄(nihung)一两郁金一两犀角一两黄连一两朱砂一两梅片二钱五分麝香二钱五分真珠五钱山栀一两雄黄一两金箔衣黄芩一两右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸，不知再服半丸。,第三十九页，共一百二十五页。,紫雪(z xu)丹方(从本事方去黄金),滑石一斤石膏一斤寒水石一斤磁石（水煮）二斤捣煎去渣入后药羚羊角五两木香五两犀角五两沉香五两丁香一两(y lin)升麻一斤元参一斤炙甘草半斤以上八味，并捣銼入前药汁中煎，去渣入后药：朴硝硝石各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味：辰砂三两（研细）麝香一两二钱（研细）入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调一、二钱。,第四十页，共一百二十五页。,局方(j fn)至宝丹方,犀角一两（镑）朱砂一两（飞）琥珀一两（研）玳冒一两（镑）牛黄五钱麝香(shxing)五钱以安息重汤炖化，和诸药为丸一百丸，蜡护。,第四十一页，共一百二十五页。,菖蒲(chn p)郁金汤,石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心(dngxn)2钱，木通1钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分。,第四十二页，共一百二十五页。,苏合香丸太平(tipng)惠民和剂局方,白术、青木香、乌犀屑（用代用品）、香附子（炒去毛）、朱砂（研，水飞）、诃黎勒（煨，去皮）、白檀香、安息香（别为末，用无灰酒一升熬膏）、沉香、麝香（研）、丁香、荜茇各二两，龙脑（研）、苏合香油（入