宫颈癌讲义.pptx

宫颈癌(Carcinoma of cervix),第一页，共九十七页。,发病率：宫颈癌是全球妇女仅次于乳癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位，妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市，山区高于平原。发病年龄：多见于40岁以上，6069岁为又一顶峰。5年生存率50-55%，死亡率3-4/10万,第二页，共九十七页。,局解解剖学盆腔淋巴引流,第三页，共九十七页。,第四页，共九十七页。,第五页，共九十七页。,第六页，共九十七页。,病因,感染因素1、人乳头状瘤病毒HPV低危型：6 11 30 40 42 43 44 54中危型：33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型：16 18 31 45 55 56 58 59 672、人疱疹病毒HSV-,第七页，共九十七页。,3.病因早婚、性生活过早及紊乱，早产、多产密产，经济状况、民族、地理环境、感染等多种因素有关,第八页，共九十七页。,病因,性行为婚姻及妊娠因素吸烟避孕方法其他因素,第九页，共九十七页。,组织学发生和开展,柱状上皮：由粘液柱状上皮、纤毛上皮、储藏细胞组成，复层鳞状上皮：由基底层、旁基底层、棘细胞层。宫颈上皮移行带：宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域。鳞上皮化生。宫颈癌的癌前病变宫颈浸润癌的形成,第十页，共九十七页。,第十一页，共九十七页。,第十二页，共九十七页。,第十三页，共九十七页。,宫颈上皮内瘤样病变Cervical intraepithelial neoplasia CIN,定义：宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌的前期病变。是一组疾病的统称。它包括宫颈不典型增生，宫颈原位癌。,第十四页，共九十七页。,子宫颈上皮内瘤变cervical intraepithelial neopasia,CIN:宫颈不典型增生(癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌(cervical carcinma in situ)子宫颈不典型增生 轻度中度重度 原位癌 早期浸润癌,第十五页，共九十七页。,1、宫颈不典型增生,指宫颈上皮细胞局部或大局部被不同程度的异性变的细胞所代替，可发生在宫颈外口或移行带。病理特征：细胞分化不良、排列紊乱、仍有极性、细胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上，渐渐向上延伸。,第十六页，共九十七页。,宫颈不典型增生分三级：CIN I 级：病变局限于上皮层下1/3,细胞大 小与正常细胞不同，排列不齐但仍有极性，细胞核大、深染，核分裂少。CIN II 级：病变占上皮层下2/3,病变于轻、重度之间，细胞核大、深染，核分裂相多，细胞边界清。CIN III 级：病变几乎累积上皮全层，仅1、2层正常细胞，细胞异性性大，大局部未分化细胞失去极性成堆，核大、深染，核分裂相典型。,第十七页，共九十七页。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点,重不典型增生,重不典型增生,重不典型增生,第十八页，共九十七页。,临床表现,早期病症：白带多，赤带。绝经后阴道流血。接触性阴道出血。晚期病症：尿急，尿频，肛门坠胀，下肢疼痛、肿胀。肾盂积水。消瘦，贫血，发热，全身竭体征：检查可见肿瘤形态,第十九页，共九十七页。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点,CIN 级,Carcinama in situ,第二十页，共九十七页。,2、原位癌Carcinoma in situ CIS,宫颈上皮发生癌变，但未突破基底膜，也未侵犯间质。细胞排列紊乱，无极性。细胞大，边界不清，核浆比例大。核异型性，大小变异大，染色深浅不一，核分裂相多见，常见不正常分裂。基底膜完整，间质未被浸润。有时癌沿柱状上皮向间质内腺体周生长。但基底膜以上无浸润称原位癌累及腺体。,第二十一页，共九十七页。,3.诊断,一般无病症或有宫颈炎的病症，白带多，偶有赤带，接触性出血。妇检：见宫颈糜烂、充血。与宫颈炎的体征无区别，仅糜烂程度重。必须辅以一些辅助诊断，病理确诊。,第二十二页，共九十七页。,4、CIN的治疗,小病灶、轻病灶可随访。电凝、冷冻、激光、锥切,第二十三页，共九十七页。,宫颈病变治疗方法,宫颈锥切 电圈环切术(LEEP全子宫切除术激光锥切普通电刀锥切物理治疗,第二十四页，共九十七页。,5、转归,宫颈不典型增生是癌前病变，具有可逆性及进展性，一局部可自然消失，一局部可开展为癌，这以病变的程度有关。轻的消退的可能性大于中、重度。反之重读开展为癌的可能性多于中、重度。转常率 级:13.5%级:10%级:9.8%平均为12.5%转癌率 级:0.97%级:4.2%级:23.7%平均为25%,第二十五页，共九十七页。,定义：宫颈癌变突破基底膜，侵犯间质 组织。鳞癌占9095%，腺癌占5%。随着免疫组化技术的开展，发病发生就了相应的变化，如神经内分泌癌等类型。,五、宫颈浸润癌,第二十六页，共九十七页。,宫颈鳞癌,发生部位浸润方式组织学分级,第二十七页，共九十七页。,病理,大细胞角化型:高分化有明显的角珠，有细胞间桥，癌细胞异型性轻，核分裂少。大细胞非角化型:中分化少量或无角珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显，核分裂多，核、浆比例高。小细胞非角化型:低分化无角珠，无细胞间桥，细胞小，原始。核深染，含粗颗粒。,第二十八页，共九十七页。,临床表现,一、发病年龄 二、临床病症三、盆腔检查四、转移途径,第二十九页，共九十七页。,第三十页，共九十七页。,转移途径,局部浸润淋巴转移：与临床分期有直接关系血行转移：少见，晚期可到肺、肝、骨、皮肤、脑等,第三十一页，共九十七页。,第三十二页，共九十七页。,第三十三页，共九十七页。,第三十四页，共九十七页。,临床分期,第三十五页，共九十七页。,分期准那么,1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2.分期不决时,应列入较早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。,第三十六页，共九十七页。,子宫颈癌FIG0分期,0期 原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)。I期 癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)。l a期 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm。I a 1间质浸润深度3mm,宽度7mm。I a 2间质浸润深度3-5mm宽度7mm,第三十七页，共九十七页。,I b临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶I a期。I b1临床癌灶直径4cm。II期癌灶扩展至子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3。II a癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润。IIb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润。,第三十八页，共九十七页。,III期癌浸润达盆壁，直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭。非癌所致的肾功能损害除外。IIIa癌累及阴道为主,已达下l/3。IIIb癌浸润宫旁为主,己达盆壁,或出现肾孟积水和肾功能衰竭。IV期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)。IVa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜。IVb癌浸润超出真骨盆,有远处转移。,第三十九页，共九十七页。,第四十页，共九十七页。,病史、体征、涂片、病理确诊,第四十一页，共九十七页。,辅助检查,1).脱落细胞学：宫颈涂片，必要时刮颈管。但不能确诊，仅提供癌的信息。2).碘实验：3).阴道镜：观察宫颈上皮的颜色，血管的结构，鳞柱交界是否可见。4).宫颈活检：于鳞柱交界处取材，癌灶周边多点取材，有足够的间质。5).宫颈锥切,第四十二页，共九十七页。,鉴别诊断,病史、体征、涂片、病理确诊,第四十三页，共九十七页。,预防,第四十四页，共九十七页。,宫颈病变的高危人群,早期性行为多个性伴或性伴有多个性伴 性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染，HSV单纯疱疹中病毒感染HIV感染患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层,第四十五页，共九十七页。,子宫颈癌三阶梯检测,细胞学+HPV-DNA检测阴道镜检查子宫颈活组织检查,第四十六页，共九十七页。,宫颈病变,细胞学 HPV检测,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,(),CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗(冷冻 电凝 激光),LEEP,(重度非典型增生 原位癌),锥切CKC 或全子宫切除,第四十七页，共九十七页。,第四十八页，共九十七页。,治疗原那么,IIa 以下手术治疗 IIa 以上行放射疗,第四十九页，共九十七页。,子宫颈癌的手术治疗,术式:全子宫切除术、良式广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、卵巢移位术,第五十页，共九十七页。,(一)、手术治疗原那么,CIN I：不治疗也能自然消退 CINII、III LEEP治疗0期:次广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 2cm。Ia期：广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 3cm。I b、II a期：广泛性全子宫双附件+盆腔淋巴清扫。40岁以下可保存卵巢,第五十一页，共九十七页。,手术治疗技术,宫颈锥形切除术 诊断性锥切的指征及禁忌证:阴道镜检查结果不满意；颈管刮术阳性；子宫颈细胞学与阴道镜检查不符(差两个级别以上)；疑心微灶浸润癌或子宫颈原位腺癌；可疑浸润癌者为禁忌。,第五十二页，共九十七页。,治疗性锥切指征及禁忌证:CIN I、II级(包括不愿观察的CIN I级及不愿保守治疗者)；拒绝或不能耐受剖腹手术的CIN III级(病灶较局限):对病灶较局限的年轻原位癌患者可作为主要的治疗手段；原位腺癌或颈管原位癌者等不宜用锥切治疗。,第五十三页，共九十七页。,手术治疗技术,筋膜外全子切除适应证:1)CIN III级、2)子宫颈原位鳞癌或伴局灶可疑早期浸润。手术范围:1)全子宫切除,切除全部宫颈组织、2)不游离输尿管床,仅将输尿管推向侧方、3)年轻患者可保存一侧卵巢或一侧附件、4阴道切除0.5-1.0cm，以减少残断复发。,第五十四页，共九十七页。,手术治疗技术,扩大的筋膜外全子宫切除术适应证:l)子宫颈原位癌、2子宫颈鳞癌I al期,无脉管浸润手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时翻开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保存一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除1-2cm。,第五十五页，共九十七页。,手术治疗技术,改进式广泛全子宫切除术适应症:(l)子宫颈鳞癌I a2期或I al期伴脉管浸润(2)子宫颈腺癌I al期(3)子宫颈鳞癌、分化好、肉眼无明显病灶或病灶极小的I b1期(4)子宫颈癌I b期或II期全量放疗后局部未控或放疗后限于宫颈的微灶复发者阴道、宫旁切除3CM,第五十六页，共九十七页。,手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时翻开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保存一侧附件或一侧卵巢、4)阴道、宫旁切除3CM,第五十七页，共九十七页。,手术治疗技术,经腹广泛性子宫切除+腹膜内盆腔淋巴清扫术。适应证:(1)I b-IIa期子宫颈癌(2)子宫颈残端癌宫旁无明显浸润者(3)少数子宫颈癌IIb期放疗后局部未控者4少数子宫颈癌放疗后中心性复发而膀胱直肠未累及者,第五十八页，共九十七页。,手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时翻开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保存一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除3cm。,第五十九页，共九十七页。,(三)、并发症,手术并发症：损伤、充血术后并发症：出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、血栓性静脉炎等预防：,第六十页，共九十七页。,三、放射治疗,第六十一页，共九十七页。,(一).适应症,不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。,第六十二页，共九十七页。,禁忌症,Wbc 3109，PC7109急性、亚急性盆腔炎未获控制肿瘤广泛呈恶液质尿毒症急性肝炎精神病发作严重