失代偿肝硬化.ppt

恩替卡韦在HBV相关肝硬化失代偿患者中的应用,第一页，共三十七页。,主要内容,HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原那么恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的平安性和耐药风险总结,第二页，共三十七页。,主要内容,HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原那么恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的平安性和耐药风险总结,第三页，共三十七页。,HBV相关肝病进展的自然史,急性HBV感染,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,肝癌,死亡/肝移植,肝硬化失代偿,5年发生率20%,既往或现症HBV感染者约占全世界人口的1/3全球约有3.54亿慢性HBV外表抗原HBsAg携带者,5年发生率8%20%,约8%/年,约15%/年,1.J Hepatol.2022 Jul;57(1):167-85.2.J Hepatol.2022 Aug;57(2):442-50.,第四页，共三十七页。,HBV相关肝硬化失代偿的相关问题,SIRS=全身炎症反响综合征,HBV相关肝硬化失代偿的长期预后如何？,HBV相关肝硬化失代偿患者由于常伴有多种并发症，预后非常差，5年生存率仅为14%35%。,HBV相关肝硬化失代偿的常见并发症有哪些？,最常见的相关并发症包括腹水70%、静脉曲张破裂出血34.3%、黄疸26%、肝细胞癌25%、自发性腹膜炎7.3%和肝性脑病5.2%。,影响肝硬化失代偿患者生存率的相关因素有哪些？,发生肝性脑病、血白蛋白 2.8 g/dL、腹水为失代偿首发表现、出现脓毒血症伴SIRS和未抗病毒治疗等因素均可导致该类患者生存率降低。,2.J Hepatol.2022 Aug;57(2):442-50.,第五页，共三十七页。,失代偿患者的抗病毒治疗原那么,2022年欧洲肝病学会EASL慢性HBV感染临床指南在HBV相关肝硬化失代偿患者中禁用干扰素干扰素会使HBV相关肝硬化失代偿患者的细菌感染风险升高。应使用恩替卡韦等强效核苷酸类药物NAs抗病毒治疗。该情况下恩替卡韦剂量应为1 mg/d而非0.5 mg/d。接受NAs治疗3 6个月可延缓失代偿肝硬化病情进展，许多患者可因此防止肝移植，在这类患者中，应终身使用NAs。局部病情严重的患者仍需肝移植治疗，在这类患者中持续使用NAs使移植时HBV DNA降至不可测水平可降低移植后HBV复发风险。,1.J Hepatol.2022 Jul;57(1):167-85.,第六页，共三十七页。,主要内容,HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原那么恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的平安性和耐药风险总结,第七页，共三十七页。,乙肝失代偿患者应用恩替卡韦或阿德福韦酯的比照研究,3.Hepatology.2022 Jul;54(1):91-100.,研究1,纳入191例肝功能失代偿的慢性乙肝患者,ETVn=100，1.0 mg/d,ADVn=91，10 mg/d,随机分组,来自52家医疗中心，16岁CTP评分7分HBV DNA 105拷贝/mL既往未接受过ETV、ADV或替诺福韦治疗,最长治疗96周,主要研究终点 治疗24周时血清HBV DNA降幅,研究设计,多中心、随机、开放性研究,ETV=恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯；CTP评分=Child-Turcotte-Pugh评分,第八页，共三十七页。,治疗24周时，ETV组HBV DNA降幅显著优于ADV组治疗差异：1.74 log10拷贝/mL，P 0.0001在治疗48周内的各时间点，ETV组HBV DNA降低的幅度均优于ADV组,3.Hepatology.2022 Jul;54(1):91-100.,主要结果1,恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用,ETV=恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯,研究1,第九页，共三十七页。,3.Hepatology.2022 Jul;54(1):91-100.,主要结果2,HBV DNA300拷贝/ml的患者比例,(n=100),(n=91),P0.001,P0.001,恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用,治疗24周和48周时，ETV组HBV DNA 300拷贝/mL的患者比例明显高于ADV组P均0.001,ETV=恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯,治疗时间,研究1,第十页，共三十七页。,治疗24周和48周时ETV组终末期肝病模型评分降幅大于ADV组至研究结束时，ETV组进展为HCC的患者比例和累积死亡率低于ADV组 12%vs 20%，23%vs 33%,3.Hepatology.2022 Jul;54(1):91-100.,主要结果3,失代偿患者接受恩替卡韦治疗的生化学和临床获益,ETV=恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯；MELD=终末期肝病模型；HCC=肝细胞癌,研究1,第十一页，共三十七页。,3.Hepatology.2022 Jul;54(1):91-100.,研究结论,乙肝失代偿患者应用恩替卡韦或阿德福韦酯的比照研究,研究1,在慢性乙肝失代偿患者中，恩替卡韦的抗病毒作用优于阿德福韦酯。接受恩替卡韦治疗的患者生化学指标改善，临床严重程度降低。,第十二页，共三十七页。,研究2,研究设计,HBV相关肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦或拉米夫定的比照研究：荟萃分析,ETV=恩替卡韦；LMV=拉米夫定,4.World J Gastroenterol.2022 Oct 21;19(39):6665-78,结局观察指标：HBV DNA检测不到的患者比例、HBV DNA水平、HBeAg血清学转化、血生化检查结果、CTP评分、耐药和不良反响,第十三页，共三十七页。,恩替卡韦在失代偿患者中的抗病毒作用强于拉米夫定,主要结果1,在治疗12周、24周和48周时，ETV组HBV DNA降至检测不出水平的患者比例高于拉米夫定组。在治疗期间各时点，ETV组患者HBV DNA水平均低于LMV组P均0.01。,ETV=恩替卡韦；LMV=拉米夫定,4.World J Gastroenterol.2022 Oct 21;19(39):6665-78,P=0.0004,P0.0001,P0.0001,HBV DNA降至检测不出水平的患者比例%,治疗时间,研究2,第十四页，共三十七页。,恩替卡韦在失代偿患者中有效改善生化学指标和严重程度评分,主要结果2,治疗12周、24周和48周时，ETV组患者的总胆红素和CTP水平低于拉米夫定组。,ETV=恩替卡韦；LMV=拉米夫定；CTP评分=Child-Turcotte-Pugh评分,治疗期间总胆红素水平mol/L,P0.0001,P0.0001,P0.0001,治疗期间CTP水平,P=0.009,P=0.0008,P=0.02,4.World J Gastroenterol.2022 Oct 21;19(39):6665-78,研究2,第十五页，共三十七页。,研究结论,4.World J Gastroenterol.2022 Oct 21;19(39):6665-78,HBV相关肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦或拉米夫定的比照研究：荟萃分析,研究2,在HBV相关肝硬化失代偿患者中，恩替卡韦的抗病毒作用强于拉米夫定恩替卡韦有效改善HBV相关肝硬化失代偿患者的总胆红素水平和CTP评分,第十六页，共三十七页。,真实世界研究：恩替卡韦有效降低肝硬化患者发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险,基于两个患者队列的回忆性-前瞻性队列研究,5.Hepatology.2022 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.,研究3,研究设计,恩替卡韦队列n=1446)慢性乙型肝炎患者恩替卡韦治疗12个月,历史对照队列(n=424未接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者,主要终点：累积肝脏事件发生率*次要终点：肝细胞癌、肝脏相关死亡和全因死亡,平均年龄5112岁随访3613个月,平均年龄4113岁随访11431个月,*肝脏事件定义为任何肝硬化并发症、肝细胞癌和/或肝脏相关死亡,第十七页，共三十七页。,在肝硬化患者中，与未治疗的历史对照队列相比n=69，恩替卡韦治疗队列n=482的各项临床终点风险均降低。,恩替卡韦能有效降低肝硬化患者发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险,主要结果恩替卡韦队列vs历史对照队列,5.Hepatology.2022 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.,肝硬化患者发生肝脏事件A、肝细胞癌B、肝脏相关死亡C、全因死亡概率的Kaplan-Meier曲线历史对照队列vs恩替卡韦队列,恩替卡韦队列,肝脏事件概率,肝细胞癌概率,肝脏相关死亡概率,全因死亡概率,历史对照队列,恩替卡韦队列,历史对照队列,恩替卡韦队列,历史对照队列,恩替卡韦队列,历史对照队列,P=0.001,P=0.036,P0.001,P0.001,研究3,第十八页，共三十七页。,恩替卡韦组病毒持续抑制的患者预后进一步改善,主要结果恩替卡韦组病毒持续抑制患者vs历史对照,病毒持续抑制的肝硬化患者累积肝脏事件发生率P=0.001、肝细胞癌P=0.02、肝脏相关死亡P0.001和全因死亡P0.001发生率均显著低于对照组。,恩替卡韦组病毒持续抑制的肝硬化患者预后进一步改善,肝硬化患者发生肝脏事件A、肝细胞癌B、肝脏相关死亡C、全因死亡概率的Kaplan-Meier曲线历史对照vs病毒未持续抑制的患者vs病毒持续抑制的患者,病毒未持续抑制,肝脏事件概率,肝细胞癌概率,肝脏相关死亡概率,全因死亡概率,历史对照,病毒未持续抑制,历史对照,P=0.001*,P=0.02*,P0.001*,P0.001*,5.Hepatology.2022 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.,病毒持续抑制,*历史对照vs病毒持续抑制患者P值,病毒持续抑制,病毒未持续抑制,历史对照,病毒持续抑制,病毒未持续抑制,历史对照,病毒持续抑制,研究3,第十九页，共三十七页。,5.Hepatology.2022 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.,恩替卡韦能有效降低肝硬化患者发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险,研究结论,研究3,恩替卡韦可有效降低慢性乙型肝炎肝硬化患者的肝脏事件、肝细胞癌、肝脏相关死亡和全因死亡风险。病毒持续抑制的肝硬化患者获益最大。,第二十页，共三十七页。,抗病毒治疗能有效延缓HBV相关肝硬化患者的静脉曲张破裂出血,6.World J Gastroenterol.2022 Oct 28;19(40):6849-56.,研究4,研究设计,观察指标,第二十一页，共三十七页。,6.World J Gastroenterol.2022 Oct 28;19(40):6849-56.,抗病毒治疗能有效延缓HBV相关肝硬化患者的静脉曲张破裂出血,主要结果抗病毒治疗组vs对照组,研究结束时，与对照组相比，抗病毒治疗组出血率明显降低29.1%vs 65.8%，P0.001Kaplan-Meier分析显示，接受抗病毒治疗的患者无出血时间延长。多变量分析显示，抗病毒治疗是减少静脉曲张破裂出血的独立预测因素HR，11.3；P0.001。,抗病毒治疗组和对照组出血率%,无出血时间的Kaplan-Meier分析,抗病毒治疗,病毒学突破,未抗病毒治疗,随访时间月,研究4,第二十二页，共三十七页。,6.World J Gastroenterol.2022 Oct 28;19(40):6849-56.,抗病毒治疗能有效延缓HBV相关肝硬化患者的静脉曲张破裂出血,主要结果不同抗病毒药物之间的比较,不同抗病毒治疗药物之间的比较显示，ETV组和ADV组出血率显著低于对照组P 0.001，P=0.006，而LMV组出血率与对照组无统计学差异P=0.5314例患者出现病毒学突破LMV组3例，ADV组1例，出现病毒学突破的患者预后较差肝功能恶化、出血、死亡,*与对照组相比,*P0.001,*P0.006,*P=0.531,ETV=恩替卡韦；LMV=拉米夫定；ADV=阿