大面积肺栓塞与急性右心功能不全.pptx

大面积肺栓塞与急性右心功能不全,西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科 田红燕 张军波,第一页，共三十六页。,根本概念,第二页，共三十六页。,栓塞物,转移,血栓,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,VTE=PE+DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,肺血栓栓塞症,第三页，共三十六页。,肺栓塞的分类,大面积肺栓塞急性肺栓塞合并持续的低血压SBP90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等、无脉、或严重心动过缓HR40次/分合并休克的病症或体征次大面积肺栓塞急性肺栓塞，无低血压但合并以下两者之一：右心功能不全或者心肌坏死的客观证据。小面积肺栓塞急性肺栓塞，无大面积或次大面积肺栓塞的证据。,Michael R.Jaff et al.Circulation.2022,123:1788-1830,第四页，共三十六页。,肺栓塞可防可治！未经治疗的PE死亡率为30%，治疗后的死亡率可降为2%-8%Giuntini C,Di-Ricco G,Marini C,et al.Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2022，491:74-81.,肺栓塞：致死性疾病,第五页，共三十六页。,急性右心功能不全,右心衰竭：由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起。,第六页，共三十六页。,右心衰的病理生理,正常右室功能：辅助泵血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。急性右心衰竭的病理生理 左室充盈缺乏，引起左室排出量下降致低血压或休克。由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。急性右室扩张当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。,第七页，共三十六页。,肺栓塞所致右心衰的临床表现,第八页，共三十六页。,肺栓塞的表现,多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度栓子大小、多寡、栓塞部位范围、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无病症到血流动力学不稳定,甚至发生猝死临床上出现所谓“PE三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)者缺乏30%,第九页，共三十六页。,常见临床病症PE,病症 发生率呼吸困难 80%胸痛胸膜性 52%胸骨后 12%咳嗽 20%咳血 11%晕厥 19%,2022 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,第十页，共三十六页。,主要体征PE,体征 发生率 呼吸增快20次/分 70%心率增快100次/分 26%DVT的体征 15%发热38.5 7%紫绀 11%,2022 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,第十一页，共三十六页。,肺栓塞合并急性右心功能不全,严重的呼吸困难 动脉系统低灌注征象 低血压状态 心源性休克急性右心室扩张征象三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动外周静脉淤血征象颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。,第十二页，共三十六页。,辅助检查,第十三页，共三十六页。,辅助检查,动脉血气分析血浆D-二聚体D-dimer心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTA和电子束EBT造影核磁共振成像 MRI及MRA 肺动脉造影,第十四页，共三十六页。,血气分析,动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差PA-aO2增大,20%患者的结果可以正常,第十五页，共三十六页。,D二聚体,血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，假设其含量低于500ug/L，可根本除外急性PE。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。阴性预测值大，主要用于排除诊断。,第十六页，共三十六页。,大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.局部病例可出现SIQT征即I导S波加深，III导出现Q/q涉及T波倒置；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。,心电图,第十七页，共三十六页。,心电图,第十八页，共三十六页。,急性冠脉综合征？肺栓塞？,心电图,第十九页，共三十六页。,典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异如 区域性肺血流减少或分布不 均、胸膜渗出、肺不张、患 侧膈肌抬高等 胸片正常不能排外PE 胸片检查主要目的是除外其他 原因引起的呼吸困难和胸痛,胸部X线片,第二十页，共三十六页。,与通气显像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响，对诊断 亚段以下动脉血栓具有重要价 值 对PE的敏感性92%，特异性 87%，单凭此项检查有一定的 误诊率 有根底心肺疾患，老年患者对 此的不耐受等因素使其临床应 用受限,肺通气-灌注扫描,第二十一页，共三十六页。,直接征象：低密度充盈缺损间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。,CTA,第二十二页，共三十六页。,敏感性98%，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的“金标准直接征象：充盈缺损，伴或不 伴轨道征的血流阻断间接征象：肺动脉造影剂流动 缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟。,肺动脉造影,第二十三页，共三十六页。,临床指标休克 低血压a右心室功能不全指标超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 螺旋CT示右心室扩大BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。b：心型脂肪酸结合蛋白H-FABP是新出现的标志物，尚待确认。,肺栓塞的危险分层的主要指标,第二十四页，共三十六页。,a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,肺栓塞的危险分层与治疗策略,第二十五页，共三十六页。,治疗,第二十六页，共三十六页。,右心衰的一般治疗,控制液体潴留：限钠(2g/d)，监测体重，合理使用利尿剂；防止引起心力衰竭的诱因；吸氧呼吸困难，经皮氧饱和度明显下降者可给予持续正压机械通气治疗,第二十七页，共三十六页。,一般治疗,立刻抗凝肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠治疗I，A纠正系统性低血压以防止肺栓塞导致的右心功能恶化及猝死I，C对于低血压患者推荐应用血管收缩剂I，C低心输出量合并正常血压的PE患者可应用多巴胺或多巴酚丁胺IIa，B不推荐大量液体疗法 III，B低氧血症可给予吸氧 I，C,European Heart Journal(2022)29,22762315,第二十八页，共三十六页。,溶栓药物的应用建议,对于急性大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，出血的风险可以接受(IIa，B)对于风险较高的次大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，包括新出现的血流动力学不稳定或心肌坏死的证据，同时出血风险较低者。(IIb，C)溶栓药物尿激酶：4400u/Kg静脉推注，随后4400u/Kg每小时维持1224小时；或2万u/Kg，2小时给完阿替普酶：100mg，2小时给完,Michael R.Jaff et al.Circulation.2022,123:1788-1830,第二十九页，共三十六页。,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，病症出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好1。在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有病症的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用2。1:2022 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 2:2022年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识,溶栓治疗时间窗,第三十页，共三十六页。,ACCP9 肺栓塞介入治疗的指证,对于急性肺栓塞合并低血压状态的并符合以下之一的存在抗凝禁忌证溶栓失败病情危重，在系统溶栓起效前可能因为休克导致死亡的在技术和条件允许的情况下，建议做导管血栓去除术(II，C).,第三十一页，共三十六页。,中国专家共识,当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而溶栓药物剂量减少，出血等并发症的危险性显著降低，尤其适合年龄75岁、外科术后、既往有脑血管病史等有溶栓相对禁忌证的急性大块肺栓塞患者。,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2022，491:74-81.,第三十二页，共三十六页。,腔静脉滤器的适应证,有抗凝禁忌证或活动性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推荐植入腔静脉滤器(I，C)对于正规抗凝治疗仍有复发的肺栓塞患者，需要植入滤器(IIa，C)对于需要植入永久滤器的肺栓塞或DVT患者如持续存在抗凝禁忌证者，可以植入永久滤器(IIa，C)对于存在短期抗凝禁忌证的肺栓塞或PE患者，推荐植入可回收滤器(IIa，C)对于急性肺栓塞包括大面积肺栓塞患者合并极差的心肺功能储藏者，可以考虑植入滤器(IIb，C)腔静脉滤器不推荐常规应用于辅助性抗凝治疗或者全身溶栓治疗(III，C),Michael R.Jaff et al.Circulation.2022,123:1788-1830,第三十三页，共三十六页。,长期治疗,抗凝：低分子肝素及华法林INR 23之间、应用时间合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压：慢性右心衰肺动脉内膜切除术长期抗凝靶向药物？,第三十四页，共三十六页。,Thank You!,第三十五页，共三十六页。,内容总结,大面积肺栓塞与急性右心功能不全。左室充盈缺乏，引起左室排出量下降致低血压或休克。常见临床病症PE。主要体征PE。2.局部病例可出现SIQT征即I导S波加深，III导出现Q/q涉及T波倒置。临床指标休克。右心室功能不全指标超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重。或2万u/Kg，2小时给完。Thank You,第三十六页，共三十六页。,