外科营养详解.pptx

外科营养Surgical nutrition,济南市中心医院烧伤科副主任 主任医师山东大学临床医学院教授 硕士研究生导师 张科验,第一页，共七十二页。,目的要求,熟悉人体根本的能量储藏与需要熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求掌握肠外营养的适应症、方法与并发症掌握肠内营养的适应症、方法与并发症,第二页，共七十二页。,机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。营养支持治疗已成为危重病人不可缺少的重要内容。营养支持分肠外及肠内。营养不良主要表现是功能和生化紊乱及躯体消耗.,第三页，共七十二页。,临床营养支持的必要性,营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,第四页，共七十二页。,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass),维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定内稳态,第五页，共七十二页。,1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养Intravenous Byperalimentation在临床实施后，外科营养出现了一个转折点。我国在20世纪70年代初即引进外科营养支持的方法应用于临床，但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。,第六页，共七十二页。,更新陈旧输血观念,一、更新全血比较“全的旧观念：不可能用一种保存液在4条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。二、更新新鲜血比保存血好的旧观念：新鲜血只是一种相对的概念。三、更新急性出血需要补充全血旧观念：当务之急是补充血容量。四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：,第七页，共七十二页。,更新输血对病人好处多，害处少旧观念：,(一输全血起不到预防血细胞减少的作用：1、人体有维持血液生理平衡的功能；2、不相容的血液成分将迅速破坏。二输全血不能增强机体抵抗力：1、全血中的免疫球蛋白含量低；2、全血中的抗体含量少；3、静注丙球有增强抵抗力的作用。三输全血解决不了营养问题。四输全血或血浆不能促进伤口愈合。,第八页，共七十二页。,五全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用：1、白蛋白在体内半存留期太长；2、氨基酸释放缓慢；3、主要氨基酸如色氨酸含量低；口服食品或胃肠外营养疗法效果好；5、全血或血浆当营养品使用冒风险。六小量屡次输血无刺激造血作用。七不宜输抚慰血、“人情血、“营养血和“保险血：1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生；2、丙肝和爱滋病抗体产生前有窗口期“；3、同型输血实际上输的是异型血血型复杂；4、输血可产生同种免疫；5、输血不良反响十分常见；6、非那根和地塞米松预防输血反响的疗效未能证实；7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。,第九页，共七十二页。,第一节 人体的根本营养代谢,一、蛋白质及氨基酸代谢：氨基酸是蛋白质的根本单位。分必需和非必需。非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要时需体外补充条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物，促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白合成。支链氨基酸：属必需。亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA与、有利于代谢.,第十页，共七十二页。,影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等。影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子，如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。提供热量对于蛋白质合成极为重要。应激、创伤蛋白质需要量增加。,第十一页，共七十二页。,二、能量储藏及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库。机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。Harris-Benedict公式计算根底能量消耗BEE男：66.5+13.7W+5.0H-6.8A女：655.1+9.56W+1.85H-4.68AW体重(kg)H身高(cm)A年龄BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水化合物和脂肪.在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100-150:1,第十二页，共七十二页。,现在外科营养,1.营养支持;2.代谢支持;3.营养调理:生长激素.4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n3脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等。5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌，,第十三页，共七十二页。,三、营养状态的评定：1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或水肿的影响。2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储藏的。连线中点处皮肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示.3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示.4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。5、内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白浓度测定。6、淋巴细胞记数：反映机体免疫状态。7、氮平衡试验：24小时总旦丧失量g=24小时尿内尿素氮g+3g尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮24小时摄入氮量=蛋白质摄入量g6.25。,第十四页，共七十二页。,四、外科病人的营养补充：补给途径：肠内和肠外。按以下选择。1、消化道功能正常，口服为主，必要时肠外补局部热量、水和电解质；2、昏迷或不能进食，可管饲；3、口服或管饲困难或仍难提高营养，可肠外营养。,第十五页，共七十二页。,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,一、饥饿时的代谢变化：减少活动和降低根底代谢率。动用自身的营养储藏。1、内分泌及的代谢变化：饥饿时血糖胰岛素，胰高糖素、生长激素加速糖原分解。饥饿延长促使氨基酸自肌肉发动，肝糖异生，糖的生成；消耗机体蛋白质。饥饿时，体内脂肪水解，为最主要能源。2、机体组成的改变：水分丧失，大量脂肪分解。蛋白质不可防止分解，组织、器官重量减轻，功能下降。,第十六页，共七十二页。,二、创伤、感染后的代谢变化：1、神经、内分泌反响：外周刺激下丘脑神经、内分泌反响交感神经兴奋，胰岛素，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素。2、机体代谢变化：抗利尿激素及醛固酮作用，水钠潴留，以保存血容量。创伤糖的利用下降，高血糖；蛋白质分解增加，负氮平衡；糖异生活泼，脂肪分解增加。,第十七页，共七十二页。,第三节 肠内营养,第十八页，共七十二页。,肠内营养历史,1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃开展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN开展加速,临床应用ENPN810：12000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同开展,第十九页，共七十二页。,对肠功能有重新认识,1980s Alexender 烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反响的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation,第二十页，共七十二页。,一、适应症：凡胃肠道功能正常，或存在局部功能者首选。1、胃肠道功能正常、但营养物质摄入缺乏或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤。2、胃肠道功能不良者：消化道瘘、短肠综合征。3、胃肠道功能根本正常但其他脏器功能不良者：糖尿病、肝肾衰竭。,第二十一页，共七十二页。,二、肠内营养的优点：1、符合生理；2、肝可发挥解毒作用；3、保护肠屏障功能；4、有利于其代谢及增生；5、无严重并发症。,第二十二页，共七十二页。,三、肠内营养制剂：粉剂及溶剂。最终浓度24%，可供能量1kcal/kg。1、以整蛋白为主的：洛蛋白或大豆蛋白。2、以蛋白水解产物或氨基酸为主的：适合胃肠道消化、吸收不良者。四、肠内营养的实施：需导管输入，最常用鼻饲。输入应缓慢、匀速，常用输液泵控制。防止一次大量推注。适当加温。,第二十三页，共七十二页。,经肠营养用膳食的分类,要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳,第二十四页，共七十二页。,非要素膳fomulated diet，non-elemental diet 整蛋白为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方匀浆膳,经肠营养用膳食的分类,第二十五页，共七十二页。,组件膳(module diet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,经肠营养用膳食的分类,第二十六页，共七十二页。,特殊应用膳食,(Medical food,disease-specific products)婴儿用膳食肝功能障碍用膳食肺疾患用膳食创伤用膳食,第二十七页，共七十二页。,特殊应用膳食,先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳治疗苯丙酮尿症治疗槭糖尿症治疗组氨酸血症治疗酪氨酸血症治疗高胱氨酸尿症,第二十八页，共七十二页。,肠内营养应用准那么,“When the gut works,and can be used safely,use it,第二十九页，共七十二页。,肠内营养的重要性,“当肠道有功能时，就应当利用它,第三十页，共七十二页。,经肠营养用膳食的性质,渗透压等渗 550pH值4-7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪 溶液多聚体、可溶性淀粉、高脂肪 混悬液,第三十一页，共七十二页。,鼻肠管喂养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否平安应用,经肠营养,可 以,不 能,肠外营养,第三十二页，共七十二页。,经肠营养用膳食选择标准,病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类(水解蛋白)为氮源的配方显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方,第三十三页，共七十二页。,经肠营养用膳食选择标准,蛋白质变应性对牛奶有变应性 大豆蛋白为氮源的配方对牛奶、大豆有变应性牛心肌蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性 氨基酸或肽类为氮源的配方脂肪吸收情况脂肪泻 以MCT为脂肪来源注意FFA、酮体,第三十四页，共七十二页。,对糖耐受的情况乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖单糖不耐受低聚糖病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食糖尿病，肺病等,经肠营养用膳食选择标准,第三十五页，共七十二页。,营养支持开始的时间,早期营养？,应 激,水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定,营养支持,24 48h,第三十六页，共七十二页。,肠内营养投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注推荐方法,第三十七页，共七十二页。,管饲途径,鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,第三十八页，共七十二页。,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,第三十九页，共七十二页。,管饲喂养,误食可能,有,否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,第四十页，共七十二页。,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,第四十一页，共七十二页。,肠内营养方法,口服鼻胃管鼻空肠管空肠穿刺造口术空肠置管造口术PEG经瘘口置管肠内营养,第四十二页，共七十二页。,为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收,肠内营养支持方法,第四十三页