医网情深心肺复苏新标准与正确实施.pptx

概述,心肺复苏CPR)及时 总 心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施 时/后 括 有效,第一页，共八十八页。,建立人工循环血液流动CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合所有急救技术中最根本最急迫的救生术不需高深理论复杂设备与技术只要按照标准化流程标准实施,第二页，共八十八页。,CPR简史现代CPR的建立复苏学第一个里程碑 1958 Peter Safar“重新发现口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 1960 Kouwenhoven et.al.ECCM复苏成功14/20 口对口人工呼吸 现代复苏三要素 ECCM Ds,第三页，共八十八页。,CPR标准 建立现代CPR根本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美国国家科学院CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南,第四页，共八十八页。,?International Guideline for CPR and ECC 2000?得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金标准首次提出“围心搏骤停期新概念现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 国际共识 对?Guide 2000?进行修正补充,第五页，共八十八页。,CPR存活链生命链 AHA 1992 提出,第六页，共八十八页。,第七页，共八十八页。,及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 去除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测(头部 全身)开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏,处理复苏后综合征病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程,第八页，共八十八页。,成 人 BLS评估识别判断SCA 非医护人员 无呼吸听/看/感觉 无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反响 医护人员“四无检查脉搏CPR,第九页，共八十八页。,第十页，共八十八页。,?Guide2000?无呼吸?Guide2005?临终呼吸 SCA标志,第十一页，共八十八页。,患者置放复苏体位 背部硬物支持开放气道Airway,A 手法解除舌后坠 仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 人工气道 ETT 固定免移位 其他食管气管混合管、喉罩、咽气管导管,第十二页，共八十八页。,去除口腔/气道异物 与CPR同位施行人工通气Breatning,B方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面罩 ETT,第十三页，共八十八页。,通气频率812b/min通气持续时间?Guide2000?2s/b?Guide2005?1s/b吹通气潮气量无O2供10ml/kg?Guide有O2供FiO240%)67ml/kg 2000?,第十四页，共八十八页。,吹通气注意点口面罩与口鼻、口鼻面部 密切接触吹通气不漏气是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作?Guide2000?但不能不作ECCM?Guide2005?球囊面罩通气?Guide2000?效果等同 ETT通气?Guide2005?“金标准,第十五页，共八十八页。,吹通气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹通气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气 ETT指征非侵入性措施无法保证通气?Guide2000?缺少保护性反射插管操作中断人工呼吸不30sec,第十六页，共八十八页。,人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气,第十七页，共八十八页。,困惑以“胸部起伏估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏的“程度与潮气量大小如何“换算？如何精确掌握口对口鼻/通气道及球囊面罩人工通气的潮气量?,第十八页，共八十八页。,人工循环Circulation,C ECCM血流发生机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff主流学说按压部位 胸骨下部,第十九页，共八十八页。,确定方法手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨成年男性两乳头连线胸骨部,第二十页，共八十八页。,第二十一页，共八十八页。,按压手法两手重叠 将患者两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱以髋关节为支点 按压按压频率 成人100b/min?Guide2000?儿童120b/min?Guide2005?,第二十二页，共八十八页。,按压力度?Guide2000?胸骨下陷45cm?Guide2005?作功周期按压时限：放松时限1:1,第二十三页，共八十八页。,按压注意点按压应有节奏有规律防止冲击式按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位持续有力快速按压继以突然放松,第二十四页，共八十八页。,按压与通气比次 成人 15:2?Guide2000?30:215:1?Guide2005?儿童 5:1?Guide2000?15:2?Guide2005?减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平,第二十五页，共八十八页。,第二十六页，共八十八页。,ECCM禁忌证OCCM指征 ECCM有效/成功关键 部位 较易掌握 按压 频率 较难掌握 做功周期较难掌握 力度 极难掌握按压部位 骨性标志确定 培训按压频率节拍器 现场使用 徒手“盲按难掌握,第二十七页，共八十八页。,培训按压做功周期 均无参照 现场 指南要求胸骨下陷深度按压力度 培训 估计患者体重 现场指导器 统一力度,第二十八页，共八十八页。,困惑“体重指导按压力度如何与“指南要求“换算统一？同体重患者使用同一“标准力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？,第二十九页，共八十八页。,人体重量 目标压力5儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅,第三十页，共八十八页。,新法CPR?Guide2000?；可改善血流灌注插入压腹式CPRIACCPR 心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：所有临床研究证明：院内复苏效果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优越性Class b高频快速按压CPR 按压频率120次min 评价:有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 Class indeterminate,第三十一页，共八十八页。,主动加压减压CPRACDCPR 血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎最有前景的结果：使用ACDCPR后 存活率由27377升至717373 评价：实验室及临床研究已证实：ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPRb类,第三十二页，共八十八页。,同步通气按压CPRSVCCPR:加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价：临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状 况与存活率方面优于SVCCPR Class indeterminate阶段性胸腹加压减压CPRPTACDCPR：结合了IACCPR与ACDCPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况Class indeterminate。,第三十三页，共八十八页。,气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验说明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究Class indeterminate)机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价：有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善Class indeterminate,第三十四页，共八十八页。,咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行新法CPR总评价?Guide2000?额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常CO CA早期应于益处最大 不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR,第三十五页，共八十八页。,?Guide2005?ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率ACD-CPR与SCPR比照：10项试验n=4164 mo 分析 院内存活率 未能提高 出院存活率,第三十六页，共八十八页。,OCCM OCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3 为ECCM3 CBF 1h后仍为对照值50 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照),第三十七页，共八十八页。,几种常用心脏按压技术与正常心脏比较 MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60,第三十八页，共八十八页。,ECCM存活率515新法CPR改善不显 改变观念 OCCM存活率2858遗憾OCCM目前未广泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM转变 也许是一错误重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者 首选,第三十九页，共八十八页。,ECCM 优 缺 OCCM 同时 尽快准备开胸(1520min)首选ECCM 效果不佳 果断OCCM 评估 CA治疗早期应用OCCM 必要性 研究 强烈,第四十页，共八十八页。,强调OCCM不能作为长时复苏无效后 最后手段首选OCCM指征 胸廓畸形 胸外伤肋骨折 气胸 胸部贯穿伤 急性心脏压塞 大量胸腔积液 大量心包积液 低体温,第四十一页，共八十八页。,开胸方法 气管插管控制通气 快速消毒左前胸4或5肋间切口 纵行剪开心包按压心脏方式 单手按压法 双手按压法 推压法,第四十二页，共八十八页。,后续处理 补行消毒 严密止血 不急于关胸观察 胸腔闭式引流,第四十三页，共八十八页。,除颤Defibrillation,D 胸前捶击心前叩击 VT 窦律有效率1115 胸前捶击 515J VF 终止有效率极低 简便 快捷 无害 SCA?Guide2005?考虑使用 无Ds,第四十四页，共八十八页。,Ds Ds终止VF最有效方法 1992年以后研究显示药物使SCA复跳可能性 已大大降低?Guide2000?建议发现SCA立即Ds Ds由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成局部 5min内快速Ds系最需优先到达目标,第四十五页，共八十八页。,理由与依据 VFSCA最常见类型 80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环,第四十六页，共八十八页。,早期除颤Time is most important,第四十七页，共八十八页。,时机 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期(min)存活率(%)1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05,第四十八页，共八十八页。,AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率?Guide2005?对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次立即行SCPR防止中断ECCM,第四十九页，共八十八页。,药物应用Drugs,D 用药目的提高